抑鬱症的治療應該千人千方，個體化治療方案要如何開展？

《中國抑鬱障礙防治指南》提出抑鬱症治療目標是獲得臨床治癒，減少病殘率和自殺率，提高生活質量，恢復社會功能，減少復發風險。當前抑鬱症的治療效果並不理想。有研究顯示，第一階段藥物治療僅50% 有效， 僅僅1/3達到臨床治癒，而其後各階段的治療有效率和臨床治癒率逐漸降低。

個體化治療的目的是讓患者獲益最大化，風險最小化。具體地說，就是選用最合適的治療方案，以儘量小的成本，儘快讓患者獲得儘量大的療效，而不良反應儘量最小。

臨床醫生可通過經驗性治療、基於循證的治療、基於評估的治療特別是三者的結合來達到個體化治療目的。

目前臨床上可採用的治療手段包括抗抑鬱藥物藥物治療、心理治療和非藥物性軀體治療如電痙攣治療 ( ECT) 、經顱磁刺激治療(TMS) 等。

抑鬱症個體化治療的原則和過程

1 建立和維持良好的治療同盟 良好的治療同盟是評估和監測疾病狀況，作出治療決策，保證治療依從性的基礎。良好的治療同盟就是患者以及其家人（父母，夫妻，子女等等）和主治醫生建立其長時間的相互信任，理解的治療關係，在這個特殊的治療關係中雙方可以討論關於疾病的各個方面包括藥物治療，心理治療，身體放鬆訓練等等，最後雙方就疾病達成共識，並在醫生建議指導下共同決策治療方案。

2 全面的初始評估 需要醫生和患方一起共同參與評估患者的臨床表現、嚴重程度、心理社會背景、家族史、軀體狀況、對治療的偏好、患者安全、社會功能等，為個體化的治療方案的制定提供依據。這個過程需要一定的時間。

3 個體化的治療方案需要考慮的因素：

( 1) 一些因素可能影響治療效果或導致治療抵抗，包括起病年齡早，共患其他精神障礙如物質濫用、 焦慮或人格障礙等，共患軀體疾病如心血管病、慢性抑鬱，單次發作持續2年以上等。

( 2) 治療方案的制定邀請患者及家屬參與，有助於提高治療依從性並鞏固治療同盟。

( 3) 根據對患者全面的評估結果並結合患者的治療偏好，決定治療方式，即單用或聯用藥物治療、心理治療和軀體治療如 ECT、TMS、迷走神經刺激、深部腦刺激等。

( 4) 藥物治療的選擇：現有證據表明，目前各種抗抑鬱藥在療效方面的差別較小，因此對某一具體患者而言，選藥主要基於藥物的不良反應，藥代動力學差別如半衰期和藥物相互作用，患者既往治療反應，患者家族治療反應，治療成本及個人偏好等因素。藥物治療的同時，如果有可能應儘量聯合心理治療特別是認知行為治療( CBT) 。

( 5) 目前仍然沒有比較可靠的可以預測抗抑鬱藥治療效果的生物標記物。

4 定期後續評估和及時治療調整 對於正在接受治療的抑鬱症患者，應定期對治療效果和不良反應進行評估和監測，並根據評估結果調整治療方案。治療期間需評估和監測的項目包括以下幾項：

( 1) 症狀學評估，包括情緒、社會功能狀態及生活質量；

( 2) 對自己或他人帶來「危險」的程度，比如自殘，自殺觀念和行為的情況；

( 3) 有沒有「轉躁狂」的徵象；

( 4) 其他精神障礙，包括酒精依賴或其他物質使用障礙；

( 5) 軀體狀況；

( 6) 對治療的反應；

( 7) 治療的不良反應；

( 8) 治療的依從性；

根據以上內容的綜合評估結果若判斷療效不足，且療效不足並非因為診斷不準確、 療程不足、 不良反應或耐受性差、 依從性差等原因時，則應及時調整方案，包括以下3種調整方式:：( 1) 強化初始的心理治療或將原有的藥物劑量調至足量; ( 2) 轉換治療方式或換用藥物; ( 3) 增效或聯合治療。

5 提高治療依從性 抑鬱症患者的治療依從性較差，治療不依從的原因很多， 如自知力差、 缺乏疾病知識、 療效不足、 不良反應大、 治療費用高、 治療與患者偏好不符等。但大多數不依從與對藥物不良反應( 如性功能障礙、 體重增加等) 的關注有關， 導致患者不依從。

管理好治療相關的不良反應， 並對患者進行宣教，糾正其對疾病和藥物的不正確認知， 則可能提高治療依從性，可以使治療延續， 使治療同盟更牢固。 主動詢問患者治療期間出現的不良反應並進行處理，如服藥後出現的失眠或胃腸道反應，可通過改變服藥時間和與食物同服以減輕症狀。另外，糾正患者對抗抑鬱藥治療的誤解( 如認為抗抑鬱藥成癮) 並宣教撤藥症候群與依賴的差別， 也可減少病恥感，提高依從性。

6 復發的預防

（1）抑鬱症的復燃復發率高。20% 的患者在痊癒後半年內復發，50% --85% 的患者一生中至少有1次復發，且通常在發病後 2--3 年內。

( 2) 某些因素可能使患者更易復發， 如起病年齡早， 抑鬱發作持續超過 2 年以上的慢性抑鬱， 既往有抑鬱發作史， 存在抑鬱殘留症狀，當前存在心理應激源，有心境障礙家族史，共病其他精神障礙等。

( 3) 抑鬱症急性期的首要治療目標是獲得臨床治癒和恢復正常功能。急性期沒達到臨床治癒的患者更易復燃，病程易慢性化，發作間歇期更短，社會功能損害更大，病死率、 自殺率更高。急性期取得臨床治癒的患者應接受鞏固期的治療，鞏固期內應密切觀察患者抑鬱復燃的徵象、 不良反應、 對藥物治療的依從性， 以及功能狀況。推薦以急性期相同的劑量進行4--9個月的鞏固期治療，並推薦心理治療以防復燃。對於3次或以上的抑鬱發作史患者，或為慢性抑鬱患者應進行長期維持期治療，具有易復發的危險因素( 如發病年齡早， 抑鬱殘留症狀，目前存在應激源，心境障礙家族史等) 也應進行長期維持期治療。除藥物治療外，心理治療，物理治療均可用於抑鬱症維持期治療，以防復發。

總之，抑鬱症的個體化治療是找到適合自己的專業醫生，建立良好的治療同盟，進行全程動態的評估，制定個體化的治療方案並根據評估結果進行及時調整，提高患者依從性， 防止復燃復發等過程來達到臨床痊癒、 恢復社會功能的治療目標。

（完）