委 託 人： 單位 ： 聯繫電話：
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現委託上列受委託人在我與 有關 一案中，作為我方的 訴訟代理人。
代理人 的代理權限為：□一般代理
□特別授權：代為參加訴訟、參加調解、和解，提起反訴，提起上訴，提起申請再審，代為申請強制執行，代為領取執行款，代為繳納和辦理退還訴訟費 等。
代理人 的代理權限為：□一般代理
□特別授權：代為參加訴訟、參加調解、和解，提起反訴，提起上訴，提起申請再審，代為申請強制執行，代為領取執行款，代為繳納和辦理退還訴訟費等。
委託人：
年 月 日
【說明】
1．本樣式根據《中華人民共和國民事訴訟法》第四十九條、第五十八條、第五十九條以及《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第七十八條、第八十五條制定，供公民當事人、法定代理人、共同訴訟代表人委託訴訟代理人參加訴訟用。
2．當事人、法定代理人、共同訴訟代表人可以委託一至二人作為訴訟代理人。當事人有權委託訴訟代理人，提出迴避申請，收集、提供證據，進行辯論，請求調解，提出上訴，申請執行。
3．下列人員可以被委託為訴訟代理人：(一)律師、基層法律服務工作者；(二)當事人的近親屬或者工作人員；(三)當事人所在社區、單位及有關社會團體推薦的公民。
4．與當事人有夫妻、直系血親、三代以內旁系血親、近姻親關係以及其他有撫養、贍養關係的親屬，可以當事人近親屬的名義作為訴訟代理人。
5．訴訟代理人除根據民事訴訟法第五十九條規定提交授權委託書外，還應當按照下列規定向人民法院提交相關材料：(一)律師應當提交律師執業證、律師事務所證明材料；(二)基層法律服務工作者應當提交法律服務工作者執業證、基層法律服務所出具的介紹信以及當事人一方位於本轄區內的證明材料；(三)當事人的近親屬應當提交身份證件和與委託人有近親屬關係的證明材料；(四)當事人的工作人員應當提交身份證件和與當事人有合法勞動人事關係的證明材料；(五)當事人所在社區、單位推薦的公民應當提交身份證件、推薦材料和當事人屬於該社區、單位的證明材料；(六)有關社會團體推薦的公民應當提交身份證件和符合本解釋第八十七條規定條件的證明材料。
6．授權委託書必須記明委託事項和權限。訴訟代理人代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，提起反訴或者上訴，必須有委託人的特別授權。