凝血糾正實驗

APTT（Activated Partial Thromboplastin Time，在有些外文文獻中也會出現省略「activated」的簡寫PTT）中文的全稱為活化部分凝血活酶時間。這個直譯過來的中文名稱可以直接告訴我們它是一個對時間進行測試的實驗。那麼它測試的是什麼時間呢？APTT 這個測試的最初的發現實際上是由PT的實驗演化而來的。1953年University of NorthCarolina的Langdell, Wagner,還有Brinkous這三個科研人員（可能他們太沒有名氣了所以實在是找不到他們的照片）發現如果在PT測試時加入凝血活酶，血友病患者血漿的凝固時間與正常人沒有區別。接下來Langdell通過調整凝血活酶的劑量發現了一個對血友病患者血漿敏感的測試。到了1961年，Rapaport和他的同事發現如果向這一測試中加入高嶺土可以最大程度的活化血漿，保證實驗的穩定性並且縮短實驗時間。到此時這一試驗才被正式命名為APTT。提取一下這一整段的關鍵詞：APTT最初的發明是用來檢測血友病的。簡單來說就是將外源性的磷脂，表面活性劑（高嶺土/鞣花酸/硅藻土等）以及抗凝的患者血漿混合後在37℃下孵育幾分鐘，再向混合樣本中加入CaCl2後測試樣本凝固的時間。隨著實驗技術的發展，APTT的作用已經不僅僅是最開始用來篩查血友病的檢測了。為了更好的說明APTT現在的用途，不得不放出下面這張圖了----瀑布學說中的APTT部分，一張清晰明了但勸退了無數人進入出凝血領域的圖。

當我們就「什麼是APTT」查閱書籍文獻時都會看到一個「官方定義「：反應內源及共同途徑的凝血篩選試驗。結合這個定義我們簡化一下這張圖：從XII因子至VIII因子這一部分為內源途徑，這一途徑包括了凝血因子和磷脂。從X因子到最後的纖維蛋白多聚體為共同途徑，這一途徑同樣包括了因子與磷脂。為什麼在這裡會粗暴的將這麼多內容僅分為因子與磷脂這兩類呢？讓我們再看一下下面這張表格：

實際上除了XII，XI，VIII等這些羅馬數字代表的是因子外，纖維蛋白原(Fibrinogen)、凝血酶原(prothrombin)以及Ca2+也都是凝血因子。這是一個非常容易被忽略掉的概念。現在讓我們再重新看第一張圖，圖中除了因子之外剩下的就是磷脂了，這樣我們就能夠知道APTT實驗結果延長能告訴我們什麼了：（1）凝血因子缺乏：這其中第一種可能就是因子生成缺乏，比如血友病，肝病（因為絕大部分凝血因子都在肝臟中合成）等。第二種可能就是藥物原因造成的因子消耗增多，比如肝素能夠催化抗凝血酶來滅活凝血酶，造成凝血酶的消耗增多，那麼凝血酶作為共同途徑的重要一環就會造成APTT結果的延長。還有一種就是疾病導致的因子消耗增多，比如DIC等，DIC是由於血液內凝血機制被彌散性激活，凝血因子大量消耗引起全身性出血傾向，此時APTT的結果自然也會延長。（2）因子抑制物的存在：在凝血因子含量正常的情況下，如果體內存在因子抗體也同樣會造成APTT的延長。比如VIII因子抗體會干擾VIII因子發揮正常的生理作用，導致圖一的過程不能順利進行，因此就會延長APTT的實驗結果；同樣，低分子肝素導致APTT實驗結果延長的原因是在於低分子肝素能夠通過抑制Xa因子活性來達到抗凝的目的。從某種程度上來說，低分子肝素也是X因子的一種抑制物。（3）抗磷脂抗體的存在：內源途徑和共同途徑中都需要磷脂來幫助因子的活化，因此當血液中存在磷脂抗體拮抗了磷脂同樣會造成APTT的延長。如果想了解所有導致APTT實驗結果延長的原因及APTT實驗的主要用途，請參見圖3和圖4。

圖3

圖4

小結一下，除去最初的篩查血友病外，APTT實驗現在還主要用來篩查止血的異常，監測肝素以及篩查狼瘡抗凝物。那麼既然有以上幾種可能造成APTT延長，我們又要如何區分呢？這時候APTT糾正實驗這個小可愛就出現了。A：患者血漿與正常混合血漿1:1混合後立即測定APTT；這裡的A,B,C分別對應了報告單中的第7、3、5項。在A中出現了一個1：1的混合血漿，如字面所言這一步是將患者的血漿與正常混合血漿NPP（normal pooled plasma,也有寫作PNP，pooled normal plasma的）。在得到這三個APTT的結果後需要進行一步Rosner指數的計算。RI>15.0：未糾正，提示存在可立即起作用的凝血抑制物（如肝素、狼瘡抗凝物、部分凝血因子抗體）。RI<12.0：糾正，提示內源凝血因子缺乏或存在部分凝血因子抗體。第二部分--溫育試驗：完成立即測定實驗後的血漿放置在37℃的水浴箱中溫育兩小時後測定APTTD：患者血漿與正常混合血漿1:1混合後溫育2小時後測定APTT。若D-A>10秒：提示存在時間依賴性凝血因子抑制物（如VIII因子抑制物）

7.關於APTT糾正實驗的幾點討論

(1)NPP的來源主要是商業試劑與實驗室自行配置兩種，本實驗室採用的是自行配置的NPP。需要注意的是，由於因子穩定時間較短，因此配置好的NPP保存時間不宜過長，本實驗室的經驗NPP在-80℃的條件下保存時間不宜超過兩周。

(2)1:1混合比例的選擇基於因子活性在50%時APTT的結果即可為正常的理論基礎之上產生的。

(3)本實驗室是在總了和國內若干實驗室所採用的標準後決定採用ROSNER指數來判斷APTT是否糾正。大多數選擇ROSNER指數為判斷標準的實驗室認為它是以一個相對關係來判斷，能夠排除試劑種類、固定閾值選擇等問題對結果造成的幹擾。

(4) 除Rosner指數外，也有實驗室將 1:1混合血漿APTT結果恢復到正常參考區間範圍內視為糾正， APTT秒值降低但未到正常參考區間範圍內屬於部分糾正。

(5)為什麼要做溫育實驗？因子抗體的特點主要在於時間溫度的依賴性，在立即實驗時由於因子抗體的活性還沒有產生，實驗結果可能為陰性，但當溫育1-2小時後其活性產生會導致1:1混合血漿APTT的延長。

(6)關於溫育時間1小時還是2小時？同樣也並沒有完全統一的標準，不過在最近的一篇文獻中有病例指出2小時的孵育時間可能造成APTT的假性延長。本實驗室也將進一步考慮是否要將孵育時間更改為1小時[7]。本實驗室現在正在進行的一個溫育時間比較的課題研究，希望能夠找到這幾種方法的區別與準確性。

(7)到目前為止對於糾正實驗沒有統一標準，開展這項實驗的實驗室也都在進行著各種探索。血漿混合的比例、孵育的時間、糾正的判斷標準等都有著不同的標準。但共識是無論是APTT實驗還是APTT糾正實驗，其本質都是一個篩查實驗，無法給出診斷性的結論。個人認為，結合患者病史，治療方案去綜合分析可以更好地理解這兩個實驗的實驗結果。不必過於深究到底要以什麼標準去做。糾正實驗能提供的是一個診斷思路，幫助我們找到進一步檢查的方向。但是關鍵的還是需要去做下一步的確診性實驗如狼瘡抗凝物，因子活性和因子抑制物檢測等等實驗。

(8)作為實驗室工作人員，我們在分析所有檢測結果之前還要考慮到分析前與分析中的因素，例如抗凝比例是否正確？是否有根據紅細胞壓積調整過採血量？採血過程有沒有肝素汙染？所用試劑的敏感性等等這些問題都需要優先考慮之後再去進行APTT延長的原因分析。

總體來說，APTT糾正實驗始終是篩查試驗，更關鍵的還是後續的診斷性實驗。本文旨在交流與探討關於APTT與糾正實驗的相關內容，如有任何不妥當之處歡迎指正，也希望學習您實驗室的報告和解讀。