9月21日，臺「立法院」本會期開議，蔡當局將大陸居住證的因應措施視為「國安問題」，並列為最優先法案，據稱，賴清德將以限縮臺灣民眾公民權的方式予以反制。關於反制居住證的爭議，預計將鬧一陣子，日後有什麼新發展再談。這一次我們聊下部分在大陸的臺灣民眾為何對申請居住證有所猶豫。
十分關心「居住證效應」的大陸民眾，前幾天應該也注意到臺媒《中國時報》一則不算起眼的新聞：《「立委」急啥？「國人」申請大陸居住證「觀望者多」，癥結點在此》。
報導稱，癥結點在於，「我不會為了『中國居住證』，而失去臺灣健保卡」。《中時》引述英國《金融時報》的文章稱，「準移居大陸的臺灣人估計達60萬…..但目前觀望者居多」，所謂「不會為了居住證，而失去健保卡」，此看法是來自作者在北京的臺灣朋友。
但《中時》的結論是，「立委」與其提案將領居住證的民眾除(戶)籍，不如好好想想怎麼讓健保活下去。
將大陸居住證與臺灣健保卡放在同一個天秤上比較，其實怪怪的，因為概念不同。居住證提供的是生活便利，健保卡提供的是醫療保障，本是兩回事。但是，對一般民眾而言，兩者都是生活考量的一環，怕因為在大陸得到了便利，而失去臺灣的醫療保障，是理所當然的顧慮。
別說拿居住證與健保卡來比，我認為，就算拿「自由民主制度」與健保卡來比，若只能二擇一，絕大多數民眾會選健保，因為健保才是實實在在的生活保障，其他的，沒有也不會掉塊肉。
臺灣的健保醫療制度
今年春天，我在廈門辦事，滴滴司機知道我是臺灣人，開口就是「臺灣好啊，福利好，醫療福利特別好」。因為我沒有在大陸長住，所以不太知道兩岸醫療福利的差距，但臺灣健保制度世界聞名，這卻是真的。
不是只有在大陸長居的島民怕失去健保，只要居住在海外的，都一樣。病了，肯定回臺治療，因為便宜，醫療水準又高。
簡單說，健保制度是臺灣的一大善政........如果它能維持長久的話。
全民健保制度要確保的是，人人都應當享有低負擔的醫療保障，所以在低費率的設計下，健保政策推行沒幾年，覆蓋率就達99%。放眼全世界，這都是一項奇蹟。在全民健保推行以前，不少臺灣民眾因為負擔不起巨額的醫療費用而自殺，推行之後，這現象快速消失。
全民健保政策最為人稱道的，乃其最大受益者是經濟狀況處於底層的人民，窮人即便罹患癌症，都還能負擔得起高水平的醫療，政策實施以來，不知道救了多少貧困家庭。
我還記得，1995年健保實施時，時任「行政院長」的連戰在醫院探訪重大病症的病房，病患家屬是如何感激涕零地握住連戰的手，連聲道謝。誠然這則電視新聞畫面，有宣揚政績的宣傳性質，但不能否認，受到幫助的底層人民，謝意是最真誠的。
重大病患家屬因健保而省下的錢，超過100萬新臺幣。而這金額(1995年的錢更值錢)，他們可能得儲蓄10年以上，甚至一輩子都存不了這麼多。特別對那些患病者乃家庭經濟支柱的案例，健保不只是及時雨而已，而是救命筏。
無論是一般的小病小痛，或重大傷病，民眾只需要花費100-250元新臺幣的掛號費，與小額的「部分負擔」，即能享有看診與藥品(額外開支，視醫院而定)，而每個月負擔僅幾百元到一千多元，許多國家都好奇，這是怎麼辦到的？紛紛來臺取經。
這項制度，簡單說，就是由政府、僱主與民眾三方分攤保費，按照身份與薪資級距決定保費金額。若是受薪階級，僱主負擔最多。若是業主，自己負擔最多。若是自由工作者，自己負擔六成，政府負擔四成。若是農漁民，自己負擔三成，政府七成。若是軍人、低收入戶、榮民(早期自大陸來臺的退伍軍人)，則全額由政府負擔。
換言之，在設計上是愈富者負擔愈多，經濟上愈弱勢負擔愈少。以沒有僱主的自由業人士為例，依託工會投保，若以最低所得兩萬二臺幣申報，則只需繳675元臺幣/月。若所得為45800元以上，則需繳1289元/月。
健保所涵蓋的醫療服務與藥品包羅甚廣，住院病床費也包含在其中，還含每年免費健康檢查。所以大醫院裡都有「健保床」，視病房性質與入住天數，部分負擔從5%-30％不等，在醫療資源不足的偏遠地區費用更低，各種經濟弱勢民眾包含3歲以內兒童，則完全免費。
從保險類別來看，全世界目前採用三種不同體系: 社會保險制度、公醫制度、市場制度，臺灣健保屬於社會保險制度。相較之下，公醫屬政府介入最多的制度，市場制則政府不介入，完全由民間保險公司經營。社會保險制度的最大特色，就是讓僱主部分承擔起照顧員工醫療的責任。
這個利益良善的制度，由於其低費率，自然會面臨許多嚴峻挑戰，而臺灣健保走過二十幾年，雖造福了許多人民，但其自身的生存，也可謂危機重重。
健保的生存危機
錢與貪，是這項政策的殺手。低廉的健保成本，使得中老年民眾將「逛醫院」當成生活裡的一環。據報導，臺灣人平均每年看病15次，是歐美的二到三倍，甚至每日都「光顧」者，也大有人在。而且，人都喜歡去大醫院看病，即便只是感冒。這樣貪小便宜的心態，嚴重消耗珍貴的醫療資源，如藥品、醫師與醫護人員的高端醫療服務。此現象同時也排擠了真正需要大醫院照護的病患。
再者，醫院的收入大部分來自健保給付，等於使用便宜醫療的人數增加，醫院的毛利率下滑，只好一方面採取減少成本的措施，另一方面努力增加門診數量，以取得更多收入。
可想而知，民眾的「踴躍」就醫，直接使得醫療人員的勞動條件惡化，以及整體醫療品質的下滑。久而久之，醫院開始排斥病況複雜的病人，因為相對而言，這樣的病患消耗的成本較高，還得不到符合效益的收入。醫師與醫護人員的工時長、薪資低，也使得從事醫療服務的意願降低。
醫療環境的險惡，讓醫院與醫師傾向不願意應付醫療糾紛風險高的疾病，因為健保的給付，不包含醫院與醫師必須承擔的風險。被病患家屬告上法院，醫院是得不到健保補助的。
另外，藥價黑洞的問題，也很快地浮現。簡言之，藥商與醫院勾結，在申報藥品價格時高報，以獲取健保給付，並用中間的價差彌補重症醫藥與病房費的不足。這還屬正常，以藥品套利，也是不法官員與民代的生財之道，因為在所有醫療收入中，藥品利潤最容易賺。
民眾喜歡吃藥，醫院喜歡開藥，雙方互蒙其利，居然變成醫療產業的重要支撐之一，可想而知，健保原本已入不敷出的財政窘境，又因此雪上加霜，惡性循環。健保局為了防止此弊端，開始不斷壓低藥價，卻又使得藥商乾脆停止進口利潤不佳的好藥，換成利潤較高的(相對)劣質藥品。
要解決這些亂象，主要還是得靠提升保費，與全盤合理化健保的支付制度，所以有了二代健保。
一開始，醫院向健保單位申請給付，是論件計酬，後改為論病例計酬，由健保局審核其申請的合理性，一般醫院的申報會被砍10%-20%左右。這個制度一來過大耗費審核成本，二來造成健保財務黑洞擴大。針對此弊，2013年實施「二代健保」，將給付改為「總額支付制度」，不再只是被動接受醫院的申報，而採取預先劃定醫療支出費用的總額，遏制醫療院所浮報，避免健保破產。
二代健保另外還開徵「補充保費」，簡單說，就是將個人所得中的獎金、股利、利息等額外所得，也納入薪資級距的考量，增加保費。可想而知，這項改革從2011年到2013年施行，引起社會許多的爭議，從民眾口袋裡挖錢，無論理由多麼充分，肯定挨批。
補充保費的制度，對於健保財政有直接的幫助，但若要改善整體醫療環境，仍須許多相關政策配合，所以當時社會各界鋪天的批判，一時動搖了馬英九當局的執政基礎。這也不意外，因為健保是屬於「強制加保」，民眾不繳也不行，所以當然動輒得咎。
須知，保費調整在臺灣現行政治制度下，要過層層關卡，「立法院」要審核通過才行。選民當然不歡迎多繳錢，「立委」則也怕被選民唾棄，所以必然以民粹方式反對。但話說回來，馬當局確實也做足了宣導，讓57%民意支持調整費用，法案最後才得以通過。
通過是通過了，但民眾繳保費時心中怒不免有芥蒂，埋下反馬的種子。
結語
馬英九執政了兩年，2010年終於結束自1995年健保開辦以來，每年兩百多億的虧損，二代健保之所以在有盈餘的基礎上提前研議，乃因當時馬當局精算下預測健保將會破產，這是會倒臺的大事，所以早作打算。2013年推出二代健保後，該年盈餘超過500億，2014年亦然，到了2015年甚至盈餘破千億。
因此，馬英九在2016年大選前，有雄厚的資本調降健保費率，以爭取民心。但也使得蔡英文執政的第一年，盈餘已萎縮剩不到兩百億，2017年反轉為超過百億的虧損，健保財政再度蒙上陰影，並可能於2021年破產。於是蔡當局又開始研議三代健保，調漲保費看來是勢所必然。
全民健保會不會破產？我認為可能性很低，因為沒有執政黨經得起健保破產的衝擊，最重要的是，人民也不會樂見其破產。純從財務角度來看，健保的問題遠小於勞保，因為99%的投保率，基數很大，調漲次數就算增加，金額都不會太大。
比較值得注意的，是醫療體系會不會出現過多的弊端，醫療品質又會不會下降？這端視醫療政策是否能建立民眾正確的觀念，到適合的地方就診，真正需要看病時才去看，並也不要過度依賴藥品。
再者，醫療院所的分配問題、藥品黑洞問題，都不是不能解決，相關政策，只看執政者的決心而已。
健保確實是蔡當局「反制」大陸居住證的工具，但因此取消民眾健保資格的做法明顯「違憲」，有美國綠卡的民眾可享有健保福利，為何有大陸居住證就不行？這一點若沒有足夠的堅強的理由，一樣會讓蔡當局反傷己身。
健保與醫療制度的問題非常複雜，本文難以詳述，大陸媒體所公布的一些相關數據，皆有其本，有興趣的讀者，可閱讀相關報導。