江門生育保險實行醫療機構定點管理,參保人選定生育保險定點醫療機構後,還須辦理就醫確認手續。如果未辦理就醫確認手續,將會影響生育保險相關待遇。
市社保局有關負責人表示,參保職工到生育保險定點醫療機構辦理了就醫確認手續,可在定點醫療機構直接結算符合國家和省規定的生育醫療費用。參保職工不辦理就醫確認手續的,由參保職工持相關資料自行到參保屬地社保經辦機構按規定辦理生育醫療費用報銷手續。值得注意的是,未辦理就醫確認手續或已辦理就醫確認手續但在就醫確認以外的生育保險定點醫療機構生育的參保職工,生育報銷比例為60%,而且累計支付最高限額按江門相同級別的生育保險定點醫療機構結算標準執行。非因急診、搶救而在非生育保險定點醫療機構生育的,生育報銷比例為50%,累計支付最高限額為3000元。因是否辦理就醫確認手續將與生育保險待遇標準相關聯,市社保局特別提醒:符合條件的參保職工一定要記得辦理就醫確認手續,避免降低自己的生育保險待遇。
參保職工辦理就醫確認手續時須同時符合以下條件:首先,用人單位依時足額為參保職工繳納生育保險費(即辦理就醫確認手續時的上月,參保職工仍處於參保繳費狀態,失業前已參加生育保險且在領取失業保險金期間的職工和達到法定退休年齡後的職工除外)。其次,參保職工(含失業前已參加生育保險且在領取失業保險金期間的職工和達到法定退休年齡後的職工)累計參加生育保險滿1年。最後一點就是符合辦理就醫確認手續條件的參保人,在妊娠期間應當在公布的生育保險定點醫療機構範圍內,選定一家定點醫療機構作為本人產前檢查、生育的定點醫療機構,並向選定的醫療機構申請辦理就醫確認手續。
符合上述條件的參保人,在辦理就醫確認手續的時候需要提供的資料包括:江門市職工生育保險就醫確認申請表(《就醫確認申請表》)、醫院診斷妊娠證明、社會保障卡等參保憑證、享受待遇人員的身份證明(身份證或公安等部門提供的有效身份證明材料)、符合計劃生育規定的證明。而符合條件的失業人員、職工達到法定退休年齡後的還應分別提供失業登記證明(即《失業保險待遇支付決定書》)、退休證明(退休證或身份證等其他年齡證明材料)。
有參保人提出,辦理了就醫確認手續後,可以再次變更定點醫療機構嗎?市社保局相關負責人介紹,參保職工選定定點醫療機構後,孕期內一般不得變更,但因醫療條件限制、住所變化等特殊事由,確需變更產前檢查和分娩醫療機構的,應當持原就醫確認憑證(經定點醫療機構蓋章確認的《就醫確認申請表》)和變更事由的相關憑證(醫療條件限制需提供醫療機構證明,住所變化需提供戶口簿、房產證、購房合同等住所變化直接證明材料)向參保屬地經辦機構申請辦理變更手續並填寫新的《就醫確認申請表》。
參保職工沒有辦理就醫確認手續就在生育保險定點醫療機構就醫,或辦理了就醫確認手續卻在就醫確認外的其他生育保險定點醫療機構就醫,以及其他在非生育保險定點醫療機構發生生育醫療費用的情形,先由個人支付,待分娩後1年內,需攜帶規定的資料,到參保屬地社保經辦機構辦理報銷手續。參保人在非定點醫療機構施行計劃生育手術,發生符合範圍內的計劃生育手術醫療費用,先由參保職工個人支付,手術後1年內,可憑相關的材料向參保屬地社保經辦機構申請報銷。