文/新浪新聞
為推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施，保持企業社會保險繳費成本總體穩定，推動全市經濟平穩健康發展，結合我市實際，經市人民政府同意，對2020年度我市基本醫療保險(含生育保險，下同)繳費標準進行公布，具體內容如下：
繳費基數
2020年1月1日至12月31日期間，我市職工身份參加基本醫療保險一檔、二檔（以下簡稱一檔、二檔）和生育保險最低繳費基數按2019 年的一檔、二檔的標準不變，即最低繳費基數為3505元（我市2018年度在崗職工月平均工資5948元x58.93%，比江府辦[2017]47號文規定的4758元=我市2018 年度在崗職工月平均工資5948元x80%，降低了1253元），最高繳費基數由2019年的12396元提高至14274元（江府辦[2017]47號文規定的最低繳費基數4758元x300%）。
繳費費率
2020年1月1日至12月31日期間，我市職工參加一檔、二檔和生育保險，用人單位基本醫療保險繳費費率為6.0%（其中：一檔、二檔和生育保險繳費費率分別為3.0%、2.5%、0.5%），職工個人繳費費率為2.0%（其中：一檔、二檔繳費費率分別為0.5%和1.5%）
個人以職工身份（含靈活就業人員、無僱工的個體工商戶）參保的，達到法定退休年齡前，基本醫療保險繳費費率為7.5%（其中：一檔、二檔繳費費率分別為3.5%和4.0%，不含生育保險）
達到法定退休年齡或退休參保人員選擇一次性補繳或在本市職工基本養老保險金中逐月代扣代繳的，基本醫療保險繳費費率為5.5%（其中：一檔、二檔繳費費率分別為3.0%和2.5%， 不含生育保險）；
達到法定退休年齡或退休參保人員未領取職工基本養老保險金，且不選擇一次性補繳的，基本醫療保險繳費費率為7.5% (其中：一檔、二檔繳費費率分別為3.5%和4.0%，不含生育保險)，並享受在職標準基本醫療保險待遇。
執行時間
2020年1月1日起執行。省有新規定時從其規定。
2020年度江門市基本醫療保險（含生育保險）待遇標準 ↓↓
基本醫療保險住院待遇
注意：
1、建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象大病保險起賠標準下降70%，賠付比例提高10個百分點；特困供養人員大病保險起賠標準下降80%，賠付比例提高20個百分點。上述人員大病保險不設最高賠付限額。
2、在二、三級定點醫療機構住院的一檔參保人向家庭病床定點醫療機構轉診並建立家庭病床的，不設起付標準。
3、職工退休人員在上述一檔起付標準的基礎上降低100 元，一檔住院基金支付比例基礎上提高5個百分點。
4、以城鄉居民身份參保的特困供養人員一檔住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫療機構住院，基金支付比例提高10個百分點。
5、符合計劃生育政策且未參加生育保險的參保人（不含按規定應由單位參加生育保險但單位未參保繳費人員），孕產婦享受一檔住院分娩或終止妊娠醫療費用待遇，由基金按上述標準支付，基金支付費用低於500元的，按每人每次500元支付。
6、年度累計自付範圍內醫療費用不含起付標準以內的費用，起付標準以內的費用由參保人個人支付。
7、二檔住院統籌是在享受一檔待遇後，由基金按規定支付。
8、參保人未按規定辦理轉診（含市內轉診）手續、超時辦理零星報銷手續（超過規定的辦理時限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內非定點和異地就醫申請備案手續及本人原因48小時內未辦理定點醫療機構住院登記等情形，發生的住院醫療費用政策範圍內支付比例（含大病保險賠付比例）降低為上述規定標準的50%。
9、按周期性結算特殊人群參保人在同一家定點醫療機構出入院時間在90天以上的，按90天為一個結算周期，不足90天的，按實際天數計算。每兩個連續周期計算一次起付標準，即在第一個周期計算起付標準，連續的第二個周期不計算起付標準，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標準。
10、在新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市（區）參加基本醫療保險的參保人，戶籍所在地在蓬江區、江海區兩區或在蓬江區、江海區兩區長期居住的，如需在市直三級定點醫療機構診療的，需於診療前填寫《江門市基本醫療保險參保人長期居住（派駐）蓬江、江海兩區就醫備案表》，並提供本人身份證和社保卡複印件、戶口簿複印件（戶籍所在地在蓬江區、江海區兩區）或有效的長期居住佐證材料（戶籍所在地不在蓬江區、江海區兩區但在兩區長期居住），向參保地經辦機構辦理備案手續，辦理備案手續後，按規定住院的，發生的政策範圍內住院醫療費用支付比例（含大病保險賠付比例）按規定標準執行。
11、在市外長期居住的參保人（含職工身份參保人和城鄉居民身份參保人），填寫《江門市基本醫療保險異地就醫醫療機構申請表》，並提供本人身份證複印件、社保卡、戶口簿複印件或有效的居住地長期居住佐證材料，到參保地經辦機構辦理市外異地就醫備案手續，其在就醫地異地直接結算定點醫療機構住院，基金支付比例和起付標準按我市同等醫療機構級別執行；其在選定的定點醫療機構就診的特定病種門診待遇，基金支付比例按我市同等醫療機構級別執行。在其他醫療機構就醫的住院和特定病種門診待遇，基金支付比例按非定點醫療機構執行。
基本醫療保險普通門診待遇
注意：
1、僅參加一檔的城鄉居民身份參保人只可選定一家基層定點醫療機構；同時參加一檔和二檔的職工身份參保人在選定一家基層定點醫療機構基礎上，可再選定一家非基層定點醫療機構。
2、二檔參保人當月累計未達到最高支付限額，可結轉下月使用，但不能跨年度使用。
3、參保人門診定點機構選定後，基本醫療保險年度內不得變更。下一基本醫療保險年度需變更的，應在本年10月至12月辦理變更手續。未選定門診定點機構或在非選定的醫療機構就醫的，不能享受普通門診統籌待遇。未辦理變更手續的，視為繼續選定原門診定點機構。
基本醫療保險特定病種門診補助待遇
注意：
1、上表「基金累計支付限額」是指特定病種門診醫療費用月度實際基金支付累計額。
2、一檔或二檔患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種月支付限額並增加60元。
3、當月累計最高支付限額，均不能結轉下月使用。
4、特困供養人員城鄉居民身份參保人特定門診醫療費用基金支付比例提高10個百分點（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算）。
5、其中「小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發育遲緩兒）」和「兒童孤獨症」僅限城鄉居民身份參保人。
6、其中「肺結核」應在我市肺結核專科防治門診定點醫療機構就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等6種重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）應在精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科就診，基金才予以支付；重性精神疾病在精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科以及經批准的非定點醫療機構就診的，基金才予以支付。
7、慢性C型肝炎（限聚乙二醇幹擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點醫療機構進行門診就診。我市基本醫療保險慢性C型肝炎（限聚乙二醇幹擾素治療）定點醫療機構有江門市中心醫院、江門市五邑中醫院、江門市人民醫院、開平市中心醫院和恩平市人民醫院。
8、禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫療保險基金支付範圍），定點醫療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每月2000元，基金支付比例為80%，二檔在一檔基礎上每人每月增加400元。
*9、「高血壓( Ⅱ期以上)」和「糖尿病」兩病種的城鄉醫保一檔參保人基金累計支付限額由原來的180元/月調整為2160元/年(即180元x12個月)。
*10、「高血壓(Ⅱ期以上除外)」保障對象為我市城鄉醫保參保人，不含以職工身份參加我市基本醫療保險一檔的參保人。其門診發生的降血壓藥品費用由統籌基金支付，本市一級及以下定點醫療機構基金支付比例為60%，本市二級定點醫療機構基金支付比例為50%（三級和非定點醫療機構基金不予支付，特困供養人員城鄉醫保參保人基金支付比例提高10個百分點），基金累計支付限額為1080元/年。降血壓藥品範圍和醫保支付標準統一按國家和省的規定執行。
*11、「高血壓(Ⅱ期以上)」、「糖尿病」 和「高血壓( Ⅱ期以上除外)」城鄉醫保參保人，若同時患有我市特定病種範圍中一類或二類特定病種的，報銷比例按較高特定病種待遇標準執行，基金累計支付限額按一類或二類較高特定病種待遇標準執行，其中，同時患有二類特定病種的月度累計支付限額增加60元/月；若同時患有三類或四類其他特定病種的，報銷比例按較高特定病種待遇標準執行，基金累計支付限額按年度累計支付限額= (較高病種月支付限額+60元)x12個月計算，即同時患有三類特定病種的年度累計支付限額為3600元/年，同時患有四類其他特定病種的年度累計支付限額為2880元/年。
基本醫療保險個人帳戶待遇
注意：
1、首次參加我市職工醫保或二檔是指在該時間段前從未參加過我市職工醫保或二檔的。2018年1月1日後含1月1日。
2、表中在職年齡段劃入金額為2016年12月個人帳戶對應最低繳費基數（2408元）的最低劃入金額。退休人員仍按原職工醫保辦法劃帳，表中按2020 年擬確定最低繳費基數（3505元）計算退休人員的劃入金額。
3、與上述劃帳金額對應的實際繳費基數比較，參保人個人實際繳費基數有提高的，仍按上述劃帳金額標準劃入個人帳戶；有降低的，按降低後實際繳費基數和2016年12月職工醫保對應年齡段實際劃帳標準重新計算的劃帳金額劃入個人帳戶。當參保人個人繳費部分（一檔的0.5%和二檔的1.5%部分）實際繳費金額高於劃帳金額時，按個人繳費部分實際繳費金額劃入個人帳戶。
4、35周歲以下（含35周歲）為3.0%，減去大病保險從個人帳戶中的扣繳部分。35周歲以上至45周歲（含45周歲）為3.5%，減去大病保險從個人帳戶中的扣繳部分。45周歲以上至退休為4.0%，減去大病保險從個人帳戶中的扣繳部分。
生育保險生育醫療費用待遇
注意：
生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。生育醫療費用包括下列各項：
1、生育的醫療費用，即女職工在孕產期內因懷孕、分娩發生的醫療費用，包括符合國家和省規定的產前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合併症、併發症的費用。
2、計劃生育的醫療費用，包括職工放置或者取出官內節育器，施行輸卵管、輸精管結紮或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用。
生育保險生育津貼待遇
注意：
1、用人單位上年度職工月平均工資，按照社保經辦機構核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數計算。
2、生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》《廣東省職工生育保險規定》《廣 東省實施〈女職工勞動保護特別規定〉辦法》等規定的產假期限執行。同時施行兩種節育手術的，合併計算假期。
3、財政統發工資人員由財政部門按照職工原工資標準逐月墊付生育津貼的，社保經辦機構按規定計算生育津貼歸墊財政專戶。
4、參保職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經支付相應數額的工資。生育津貼高於職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼餘額支付給參保職工；生育津貼低於職工原工資標準的，其差額部分參保職工可持社保經辦機構出具的生育津貼支付憑證向用人單位申請補足。
5、按照《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施方案的通知》（粵府辦[2019] 24號）的規定，兩項保險合併後的職工生育津貼待遇繼續按照《廣東省職工生育保險規定》執行，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。