江門市人民政府辦公室關於印發江門市
基本醫療保險管理辦法的通知
各市（區）人民政府，市政府各部門、各直屬機構，中直、省直駐江門有關單位：
《江門市基本醫療保險管理辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。
江門市人民政府辦公室
2017年11月21日
江門市基本醫療保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為建立健全本市基本醫療保險制度，保障參保人的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及《江門市人民政府辦公室關於印發江門市基本醫療保險城鄉一體化改革方案的通知》（江府辦〔2017〕20號）等有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市基本醫療保險制度，實行市級統籌，分級管理。基本醫療保險由一檔、二檔構成。一檔包括住院統籌、特定病種門診補助、普通門診統籌、大病保險等待遇；二檔待遇在一檔待遇的基礎上提高住院統籌、特定病種門診補助和普通門診統籌等待遇，並設置個人帳戶。
第三條 本辦法適用的參保對象範圍為本市行政區域內的用人單位和人員，包括：
（一）一檔參保對象範圍。其中，下列1至3目的對象範圍可以城鄉居民身份參加一檔；4至7目的對象範圍中，用人單位、職工和失業人員應當以職工身份參加一檔，職工退休人員、靈活就業人員和無僱工的個體工商戶可以職工身份參加一檔：
1.本市戶籍的未就業城鄉居民；
2.非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學院）本專科學生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學接受全日制教育的學生，以及幼兒園、託兒所兒童；
3.在本市參加社會保險的異地務工人員（以下簡稱異地務工人員）的學齡前子女（含新生兒）；
4.本市行政區域內所有企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和有僱工的個體工商戶（含中央、省和其他外地駐本市單位，以下簡稱用人單位）及其所屬全部員工（含有僱工的個體工商戶業主，以下簡稱職工），以及其達到法定退休年齡或退休的人員（以下簡稱職工退休人員）；
5.在本市領取失業保險金期間的失業人員（以下簡稱失業人員）；
6.本市戶籍的靈活就業人員以及未在用人單位以職工身份參加基本醫療保險的本市戶籍的非全日制從業人員（以下簡稱靈活就業人員）；
7.在本市註冊登記的無僱工的個體工商戶（以下簡稱無僱工的個體工商戶）。
（二）以職工身份參加一檔的下列對象範圍，應當參加二檔：
1.用人單位、職工和失業人員；
2.職工退休人員、靈活就業人員和無僱工的個體工商戶。
以城鄉居民身份參加一檔的人員統稱城鄉居民身份參保人，以職工身份同時參加一檔、二檔的人員統稱職工身份參保人。城鄉居民身份參保人和職工身份參保人統稱參保人。
第四條 本市基本醫療保險制度應遵循廣覆蓋、保基本、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對應、籌資和保障水平與社會經濟發展水平相適應的原則。
第五條 市人力資源社會保障局主管本市基本醫療保險管理工作，負責基本醫療保險的統籌規劃、政策制定、監督和管理。各市（區）人力資源社會保障（社會事務）局負責本行政區域基本醫療保險管理和監督工作。
社會保險經辦機構承擔基本醫療保險的業務經辦工作，負責基本醫療保險登記、個人權益記錄、城鄉居民身份參保人基本醫療保險費徵繳、基本醫療保險待遇支付以及定點醫療機構和定點零售藥店等基本醫療保險服務機構的協議管理等工作。
市財政局負責將財政補助資金納入年度預算安排，對基金使用情況進行監督管理。各市（區）財政部門確保在規定時間內把財政補助資金及參保人繳納的參保費全額上劃市財政局社會保障基金財政專戶（以下簡稱市社保基金財政專戶）。
衛生計生部門負責對定點醫療機構進行監督和管理，開展醫療服務監管，規範醫療行為，控制醫療費用不合理增長，加快社區衛生服務機構建設，為參保人員提供基本醫療服務。
地稅部門負責職工身份參保人基本醫療保險費的徵收，並按時足額劃入市社保基金財政專戶。
食品藥品監管部門負責對定點醫藥機構進行監管，開展藥品質量監管。
教育部門按屬地管理原則負責在校學生的參保宣傳發動，指導學校開展參保工作，協助社會保險經辦機構辦理學生參保繳費手續。
民政和殘聯部門分別負責對低保對象、低收入家庭、特困供養人員、優撫對象，以及重度殘疾人、精神和智力殘疾人等困難居民進行資格和等級核定，組織落實參保，協助完成參保資金籌措工作。
發展改革部門負責對定點醫療機構醫療服務價格進行管理。
審計、監察、公安等部門，按各自職責，共同開展基本醫療保險管理服務工作。
第六條 社會保險行政部門、社會保險經辦機構應建立群眾來信來訪、舉報投訴制度，對投訴事項要及時予以調查、處理和回復。
第七條 市人力資源社會保障局、市財政局、市地稅局、市衛生計生局、市社保局可根據本市經濟發展水平、社會收入水平、醫療消費水平以及基金收支等實際情況，對基本醫療保險基金籌資和待遇等提出調整意見，報市政府批准後公布執行。
第二章 參保繳費
第八條 以自然年度（每年1月1日至12月31日）為一個基本醫療保險年度。參加基本醫療保險的用人單位及個人應按時足額繳納基本醫療保險費。
第九條 以城鄉居民身份參加基本醫療保險的，實行個人繳費和政府財政補助相結合。其中，下列本市戶籍的困難居民（以下簡稱困難居民）參保的，憑縣級以上民政、殘聯出具的有關證明材料由政府各級財政全額補助，個人免繳費：
（一）最低生活保障對象（含最低生活保障家庭兒童）；
（二）重度殘疾人（含重度殘疾兒童）；
（三）低收入家庭中60歲以上的老年人、未成年人（含納入特困人員救助供養範圍的兒童）和低收入重病患者，其中低收入家庭是指各市（區）民政部門核發「低收入家庭證」的家庭，低收入重病患者是指低收入家庭中持有本市社會保險經辦機構核發惡性腫瘤（放療、化療期間）、慢性腎功能衰竭（需透析）、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血特定病種專用證的人員；
（四）孤兒（指民政部門認定的享受孤兒基本生活費的人員）；
（五）特困供養人員；
（六）建檔立卡的貧困人員；
（七）困難轉復退軍人等優撫對象，指符合《江門市優待困難轉復退軍人等優撫對象的意見》（江辦發〔2008〕10號）規定條件的三類人員：第一類既享受低保救濟且享受定恤定補的優撫對象；第二類為只享受低保救濟的優撫對象；第三類為只享受定恤定補的優撫對象；
（八）精神和智力殘疾人。
前款所列困難居民個人繳費部分由各市（區）財政、城鄉基本醫療救助金、殘疾人就業保障基金按現行優惠政策給予補助，個人免繳費。對計生優待戶（農村獨生子女戶和純生二女結紮戶）的補助辦法按各市（區）原規定執行。如今後有新規定的，按新規定執行。
困難居民範圍有調整的，按每年公布的範圍確定。
第十條 以職工身份參加基本醫療保險的，由用人單位和個人共同繳費；失業人員的基本醫療保險費從失業保險基金中支付；靈活就業人員和無僱工的個體工商戶的基本醫療保險費由個人全額承擔。
第十一條 基本醫療保險繳費基數按以下標準確定：
（一）城鄉居民身份參保人個人繳費基數按本市上上年度城鄉居民人均可支配收入確定。
（二）用人單位以應當參加基本醫療保險的職工的繳費工資總和為繳費基數，職工以本人工資為繳費基數。參保職工本人工資超過最低繳費基數300％以上部分不計徵；低於最低繳費基數的，按最低繳費基數計徵。職工退休人員、失業人員、靈活就業人員和無僱工的個體工商戶按對應年度的最低繳費基數參保繳費。最低繳費基數分三年達到省、市公布的本市上上年度在崗職工月平均工資的80%，分別為：2018年65%、2019年75%，從2020年起為80%。
前款規定的繳費基數具體標準由市人力資源社會保障局會同有關部門報市政府批准後公布執行。
第十二條 基本醫療保險繳費費率按以下標準確定：
（一）以城鄉居民身份參加基本醫療保險的，繳費費率2018年、2019年分別為1.2%、1.4%，從2020年起為1.6%。國家和省規定的個人繳費標準高於本市規定的標準時，按國家和省規定執行。財政補助標準按國家和省的規定執行。
（二）以職工身份參加基本醫療保險的：
1.用人單位和職工一檔繳費費率為3.5％，其中用人單位為3.0％，個人為0.5％。二檔繳費費率2018年為4.3%，從2019年起為4.0%，其中用人單位逐年降低繳費費率，2018年為2.8%，從2019年起為2.5%，職工個人繳費費率統一為1.5%。
2.失業人員、靈活就業人員和無僱工的個體工商戶達到法定退休年齡前，一檔、二檔繳費費率合計2018年為7.8%，從2019年起為7.5%；失業人員、靈活就業人員和無僱工的個體工商戶達到法定退休年齡後，或職工退休人員，一檔、二檔繳費費率合計2018年為5.8%，從2019年起為5.5%。
第十三條 城鄉居民身份參保人在集中參保繳費期繳納下一年度的基本醫療保險費，下列特定城鄉居民（以下簡稱中途參保人員）可在基本醫療保險年度內以城鄉居民身份中途參加基本醫療保險，並按規定的全年繳費標準繳費：
（一）本市戶籍和異地務工人員的新生兒；
（二）當年本市新入學（含幼兒園、託兒所）或轉學（含幼兒園、託兒所）的非本市戶籍在校生；
（三）當年本市戶籍的就業轉失業人員（含跨年按規定領取完失業保險金人員）；
（四）當年本市戶籍的職工退休人員；
（五）當年本市戶籍的退伍軍人、刑釋人員和市外戶籍新遷入人員；
（六）未參保的困難居民。
因扣費帳戶餘額不足等個人原因導致扣繳個人費用不成功的，視為自動棄保，不能享受相應醫保待遇的責任由本人承擔。
第十四條 職工身份參保人逐月向地稅部門申報繳費。繳納的基本醫療保險費由地稅部門從籤訂扣款協議規定的銀行帳戶中扣繳。
（一）用人單位和職工向用人單位屬地地稅部門逐月申報繳納基本醫療保險費，由地稅部門按屬地管理原則按月全責徵收，其中，職工應當繳納的社會保險費由用人單位代扣代繳。
（二）失業人員由參保所在地社會保險經辦機構逐月託收並按時向地稅部門支付；失業人員繳費在失業保險基金中劃轉，個人不繳納基本醫療保險費。領取失業保險金期滿仍未與用人單位建立勞動關係的人員，可參照靈活就業人員繳費辦法參保。
（三）靈活就業人員在戶籍所在地地稅部門逐月申報繳費。
（四）無僱工的個體工商戶在工商營業執照上登記的經營場所所在地地稅部門逐月申報繳費。
靈活就業人員、無僱工的個體工商戶、逐月繳費的退休人員應當依時足額繳納基本醫療保險費。因繳費帳戶餘額不足導致扣費不成功未能享受相應醫保待遇的，責任由個人承擔。發生欠費的，應當到徵收機構重新辦理申報手續。
第十五條 職工身份參保人有關繳費信息與上月發生變動的，用人單位或個人應在當月稅收申報納稅期限內到地稅部門辦理變更手續。
第十六條 城鄉居民身份參保人按以下辦法參保繳費：
（一）每年10月1日至12月31日為集中參保繳費期。參保人在集中參保繳費期分別向戶籍、學校或異地務工人員參保所在地指定的基層人力資源社會保障所或社會事務綜合服務中心（以下簡稱基層服務機構）一次性繳納下一年度全年的基本醫療保險費（中途不退費），按繳費標準依時足額存入社會保障卡（以下簡稱社保卡）金融帳戶，並辦理使用社保卡金融帳戶代扣代繳基本醫療保險費授權書變更手續（上年度已在社保卡金融帳戶上繳費的無需辦理），統一應用社保卡由銀行代扣代繳基本醫療保險費。對於暫未領取社保卡或者應用社保卡扣繳渠道尚未暢通的參保人，需在代辦銀行開設基本醫療保險繳費帳戶，將繳費金額足額存入個人指定繳費帳戶。城鄉居民身份參保人個人繳費可由各市（區）社會保險經辦機構委託銀行電子結算中心代扣代繳。
1.以村委會指定帳戶集體辦理參保繳費。按個人繳費標準，將繳費金額足額存入村委會指定帳戶，並辦理參保登記手續。
2.新參保的城鎮居民持本人戶口簿、身份證、社保卡或扣費銀行帳戶，以及委託商業銀行代扣繳基本醫療保險費授權書等資料到戶籍所在地基層服務機構辦理參保登記手續。
3.非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學院）本專科學生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學接受全日制教育的學生，以及幼兒園、託兒所兒童參保繳費，由學校統一組織、統一收費、統一登記造冊、統一在學校開設的銀行帳戶或學生個人開設的銀行帳戶代扣繳費，並由學校所在地基層服務機構統一辦理參保繳費登記手續。
4.困難居民參保由各市（區）人力資源社會保障局（社會事務局，下同）會同民政、殘聯等部門組織基層服務機構、村（居）委會實施，通過信息共享落實參保繳費，具體操作辦法由各市（區）制定。
（二）中途參保繳費辦法如下：
1.本市戶籍和異地務工人員的新生兒。可持出生證、父親或母親的戶口簿、扣費銀行帳戶（父親或母親的社保卡）和委託商業銀行代扣繳基本醫療保險費授權書等，到父親或母親戶籍所在地（異地務工人員參保所在地）的基層服務機構辦理參保手續，按全年繳費標準繳納本年度基本醫療保險費。異地務工人員（父親或母親）由社會保險經辦機構通過信息系統內部查詢核實在本市正在參保情況。未提供身份證號的新生兒參保人，應在辦理入戶後5個工作日內到戶籍所在地的基層服務機構辦理身份證號信息的補錄手續。定點醫療機構負責將新生兒參保指引派發給在該機構出生的新生兒父母，引導其按規定參保。
2.其他中途參保人員持身份證、戶口簿、扣費銀行帳戶（社保卡）和委託商業銀行代扣繳基本醫療保險費授權書等，到所在地的基層服務機構辦理參保手續，按全年繳費標準繳納本年度基本醫療保險費。其中當年中途新轉入江門就讀學生還需提供學籍當年轉入證明，當年就業轉失業人員、按規定領取完失業保險金人員需提供失業證明（含當年《終止（解除）勞動合同證明書》或《失業待遇支付決定書》），當年的退伍軍人、刑釋人員、戶籍新遷入人員需提供當年退伍、刑釋或戶籍新遷入證明。未參保的困難居民由屬地民政、殘聯部門核實後及時辦理參保手續。
第十七條 城鄉居民身份參保人變更參保信息或停止參保的，應在規定時間前到指定機構辦理。符合參保條件，但未及時辦理變更或停保手續的，將按新一年度繳費標準由社會保險經辦機構直接代扣代繳基本醫療保險費。
第十八條 城鄉居民身份參保人在基本醫療保險年度內已繳納的基本醫療保險費不予退還，但已繳交新基本醫療保險年度基本醫療保險費的城鄉居民身份參保人，在新基本醫療保險年度開始前發生死亡、戶口遷出、轉為職工身份參保人、符合終身享受基本醫療保險待遇人員重複參保的除外。
第十九條 以職工身份參加基本醫療保險的，累計繳費年限滿足下列情況並達到法定退休年齡後不再繳費，終身享受基本醫療保險待遇：
（一）沒有異地職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）繳費歷史轉入並滿足下列條件的：
1. 2018年1月1日前參加過本市職工醫保或二檔的參保人，達到法定退休年齡後可終身享受待遇的最低累計繳費年限（以下簡稱最低累計繳費年限）為20年（含視同繳費年限）；
2. 2018年1月1日後（含1月1日）在本市首次參加二檔（2018年1月1日前從未參加過本市職工醫保或二檔）的參保人，最低累計繳費年限為25年（含視同繳費年限）。
（二）有異地職工醫保繳費歷史轉入的（含轉出後轉回的本市繳費歷史），除符合本條第（一）項規定的最低累計繳費年限外，還應同時在本市實際累計繳費年限滿10年（含視同繳費年限）。
本辦法所稱視同繳費年限，是指符合國家和省規定的退役軍人（是指符合《轉發勞動和社會保障部、民政部、財政部關於進一步落實部分軍隊退役人員勞動保障政策的通知》（粵勞社發〔2007〕13號）中規定的人員）的視同繳費年限。原職工醫保（含原公務員基本醫療保險）的累計繳費年限併入以職工身份參加基本醫療保險的累計繳費年限。
以城鄉居民身份參加基本醫療保險的，不累計繳費年限。原城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉醫保）的繳費年限不計算累計繳費年限。
第二十條 以職工身份參加過基本醫療保險（包括本市職工醫保）或符合條件享受本市企業、機關事業單位養老保險待遇的參保人退休時，其累計繳費年限未達到最低累計繳費年限的，按以下辦法繳費：
（一）參保人按辦理一次性繳費手續時當年公布的一檔、二檔最低繳費基數和用人單位一檔、二檔合計繳費費率計算，一次性補足差額繳費年限的金額後，可按規定享受基本醫療保險待遇。一次性補足差額繳費確有困難的，也可由本人選擇在本市職工基本養老保險個人養老金帳戶中，按每年公布的一檔、二檔最低繳費基數和用人單位一檔、二檔合計繳費費率逐月代扣代繳，直至累計繳費年限達到規定的最低累計繳費年限。
（二）參保人未領取職工基本養老保險金，且個人未選擇一次性繳費的，可按每年公布的一檔、二檔最低繳費基數和一檔、二檔合計繳費費率（含個人繳費部分）逐月繳費，並享受在職基本醫療保險待遇。
（三）跨統籌地區就業的參保人按國家和省規定的辦法繳費。
第二十一條 流動就業人員參加基本醫療保險的，其基本醫療保險關係轉移接續依照國家、省有關規定執行。
第三章 基金管理
第二十二條 建立基本醫療保險基金（含一檔和二檔），按照「以收定支、收支平衡、略有結餘」的原則，統一籌集、統一管理。基本醫療保險基金納入市社保基金財政專戶管理，並按城鄉居民身份參保人（即按年繳費、享受城鄉居民財政補助的參保人）、職工身份參保人（即按月繳費、通過地稅部門徵繳的參保人）及參保人所在行政區域進行分帳核算。
第二十三條 各級財政補助資金應納入當地年度財政預算安排。基本醫療保險的預算按國家有關規定分別制定。按國家、省有關規定統計口徑分別對應進行基金統計。
第二十四條 基本醫療保險基金以地級市為統籌單位，統一組織並實施基金預決算。基本醫療保險基金實行統一管理、分帳核算、基金收繳和待遇給付分級負責、基金缺口分級負擔的市級統籌管理模式。
第二十五條 基本醫療保險基金來源為：
（一）基本醫療保險費及其利息；
（二）基本醫療保險費滯納金；
（三）基本醫療保險基金合法運營收益；
（四）政府補助；
（五）其他收入。
第二十六條 基本醫療保險基金不予支付的範圍：
（一）應當從工傷保險、生育保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應該由公共衛生負擔的；
（四）在境外（包括國外或港、澳、臺地區）就醫的。
第二十七條 建立市級風險儲備金制度，市級風險儲備金每年按基本醫療保險當期統籌基金總額的5％計提，市級風險儲備金結餘不得超過當期統籌基金收入的20％。市級風險儲備金主要用於各市（區）基金出現收不抵支時調劑使用。基本醫療保險基金收支缺口調劑辦法，具體由市人力資源社會保障局和市財政局另行制定。
第二十八條 各市（區）地稅部門將實際徵收到帳的基本醫療保險基金，全額劃入市社保基金財政專戶。基本醫療保險基金轉移收入、利息收入等其它收入，按國家和省有關規定及時劃入市社保基金財政專戶。
第二十九條 社會保險經辦機構應當遵循國家社會保險基金財務制度，規範社會保險財務管理。
第四章 醫保待遇
第一節 住院待遇
第三十條 按本市基本醫療保險三個目錄核定的住院醫療費用納入統籌基金住院待遇報銷範圍。
第三十一條 一檔住院統籌待遇標準如下：
（一）住院報銷比例分別為：一級及以下定點醫療機構（含基層定點醫療機構和未定級定點醫療機構，下同）85%；二級定點醫療機構80%；三級定點醫療機構55%；非定點醫療機構40%。
（二）起付標準分別為：一級及以下定點醫療機構500元；二級定點醫療機構600元；三級定點醫療機構900元；非定點醫療機構1500元。
（三）基金對參保人在基本醫療保險年度內累計最高支付限額為20萬元。
第三十二條 以職工身份參加一檔的職工退休人員在第三十一條規定的起付標準的基礎上降低100元，在第三十一條規定的住院報銷比例基礎上提高5個百分點。以職工身份參保的異地安置退休人員和單位派駐市外（不含赴港、澳、臺地區及出國）工作的職工身份參保人在選定的異地定點醫療機構基金支付比例和起付標準按本市同等醫療機構級別執行。
以城鄉居民身份參加基本醫療保險的特困供養人員住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫療機構住院，基金報銷比例提高10個百分點。
在二、三級定點醫療機構住院的參保人向家庭病床定點醫療機構轉診並建立家庭病床的，不設起付標準。
按規定辦理轉診手續（包括在「醫聯體」內）的住院參保人本次住院連續計算起付標準（上轉支付起付標準差額，下轉不設起付標準）。
第三十三條 參保人在享受一檔住院統籌待遇的基礎上，按以下規定享受一檔大病保險待遇：
（一）大病保險資金用於支付參保人患大病發生高額醫療費用情況下，需個人負擔的符合基本醫療保險政策範圍內的醫療費用（下稱範圍內醫療費用），即在基本醫療保險年度內，參保人住院（含納入住院標準結算的特定病種，下同）基本醫療保險一檔最高支付限額以下的累計自付費用（不含自費和起付標準以內的費用）和基本醫療保險最高支付限額以上的範圍內醫療費用（兩項費用以下簡稱自付醫療費用）。
（二）大病保險起賠標準原則上按本市上上年度城鄉居民人均可支配收入確定，具體起賠標準由市人力資源社會保障局公布。
（三）參保人超過起賠標準以上、12萬元（含12萬元）以內的年度累計自付醫療費用（不含起付標準以內的費用，下同），由大病保險賠付60%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過起賠標準的30%以上、12萬元（含12萬元）以內的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付70%；特困供養人員超過起賠標準的20%以上、12萬元（含12萬元）以內的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付80%。參保人超過12萬以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付70%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過12萬以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付80%；特困供養人員超過12萬以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付90%。
（四）大病保險資金對參保人在基本醫療保險年度內累計最高賠付限額為24萬元。其中，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養人員不設最高賠付限額。
（五）在非定點醫療機構發生的費用，大病保險賠付比例在本條第（三）項規定標準的基礎上降低10個百分點。
第三十四條 符合計劃生育政策且未參加生育保險的參保人（不含按規定應由單位參加生育保險但單位未參保繳費人員），孕產婦享受住院分娩醫療費用待遇，由基金按第三十一條、第三十二條、第三十三條規定的標準支付，基金支付費用低於500元的，按每人每次500元支付。
第三十五條 職工身份參保人在享受一檔住院統籌待遇（含大病保險待遇）後，按以下標準享受二檔住院統籌待遇：
（一）參保人在定點醫療機構住院按以下比例報銷：享受一檔待遇（含大病保險待遇）後個人年度累計自付範圍內醫療費用（不含起付標準以內的費用，下同）在5000元（含5000元）以內的，由基金支付50%。個人年度累計自付範圍內醫療費用在5000元以上、20萬元（含20萬元）以內的，由基金支付85%。個人年度累計自付範圍內醫療費用超過20萬元以上的，由基金支付90%。
（二）在非定點醫療機構發生的費用，基金支付比例在本條第（一）項規定標準的基礎上降低10個百分點。
（三）基金對參保人在基本醫療保險年度內累計最高支付限額為20萬元。
第三十六條 以參保人出院日期所屬的年度核定最高支付限額。
第三十七條 符合規定的家庭病床、老年病區和日間手術醫療費用按一檔住院統籌待遇、一檔大病保險待遇和二檔住院統籌待遇標準納入基金支付範圍。
第三十八條 建立最高支付限額與繳費時間掛鈎機制。
城鄉居民身份參保人（從出生次月1日起，12個月內參加基本醫療保險的新生兒除外），繳費僅1年的，對應享受待遇期間其一檔住院統籌待遇（含大病保險待遇）的累計最高支付限額降低為原標準的50%；連續繳費2年的，對應享受待遇期間其一檔住院統籌待遇（含大病保險待遇）的累計最高支付限額降低為原標準的70%；連續繳費2年以上的，其一檔住院統籌待遇（含大病保險待遇）的累計最高支付限額按規定全額享受。
職工身份參保人，連續繳費1年（含12個月）以內的，對應享受待遇期間其一檔、二檔住院統籌待遇（含大病保險待遇）的合併累計最高支付限額分別降低為原標準的50%；連續繳費1年以上、2年（含24個月）以內的，對應享受待遇期間其一檔、二檔住院統籌待遇（含大病保險待遇）的合併累計最高支付限額分別降低為原標準的70%；連續繳費2年以上的，其一檔、二檔住院統籌待遇（含大病保險待遇）的合併累計最高支付限額按規定全額享受。
第二節 特定病種門診待遇
第三十九條 按本市基本醫療保險三個目錄核定並符合特定病種門診支付範圍的門診醫療費用納入統籌基金特定病種門診待遇報銷範圍。本市基本醫療保險28個特定病種分為以下四類（江門市基本醫療保險特定病種門診補助範圍和待遇標準詳見附件1）：
（一）一類特定病種（5個）：重性精神疾病、惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異、造血幹細胞移植後（移植物抗宿主病及感染的治療）。
（二）二類特定病種（3個）：慢性C型肝炎（限聚乙二醇幹擾素治療）、重型β地中海貧血、血友病。
（三）三類特定病種（4個）：慢性腎功能不全（不需透析）、惡性腫瘤（非放療化療期間）、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發育遲緩兒）、愛滋病。
（四）四類特定病種（16個）：冠心病、糖尿病、高血壓Ⅱ期以上、精神病（重性精神疾病除外）、癲癇、帕金森病、肝硬化、類風溼關節炎、肺結核活動期間、再生障礙性貧血、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期，聚乙二醇幹擾素治療慢性C型肝炎除外）、腦血管疾病後遺症（腦栓塞腦出血和腦梗塞等疾病引起的後遺症）、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血，重型β地中海貧血除外）、系統性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺氣腫、兒童孤獨症。
第三節 普通門診統籌待遇
第四十條 按本市基本醫療保險三個目錄核定並符合普通門診統籌支付範圍的門診醫療費用（含家庭醫生籤約服務費，下同）納入統籌基金普通門診統籌待遇報銷範圍。
第四十一條 一檔待遇是指城鄉居民身份和職工身份參保人享受的普通門診統籌待遇。城鄉居民身份參保人和職工身份參保人在選定的基層定點醫療機構普通門診就醫，基金支付比例為70%，累計每人每年最高支付限額為180元。
第四十二條 二檔待遇是指職工身份參保人在享受一檔待遇的基礎上可享受的普通門診統籌待遇。在選定一家基層定點醫療機構的基礎上，可選擇一家非基層定點醫療機構作為其普通門診就醫的定點醫療機構（以下簡稱其他選定醫療機構）。
經基層選定醫療機構轉診後30日內在其他選定醫療機構就醫的，統籌基金支付比例為60%；未經轉診直接到其他選定醫療機構就醫的，統籌基金支付比例為50%。
最高支付限額按基層選定醫療機構和其他選定醫療機構兩個限額分別享受待遇，基層選定醫療機構和其他選定醫療機構每人每月累計最高支付限額為35元（基層選定醫療機構年度最高支付限額共600元，其中一檔最高支付限額為180元，先使用完一檔最高支付限額後二檔最高支付限額為420元，以月度限額計算每月為35元）和40元（其他選定醫療機構年度最高支付限額480元）。
第四十三條 一檔當年累計未達到最高支付限額，不能結轉下年度使用。二檔月度累計支付限額可結轉下月使用，但不能跨年度使用。
第四節 個人帳戶待遇
第四十四條 二檔參保人按以下辦法劃入個人帳戶：
（一）在職年齡段參保人按35周歲以下（含35周歲）、35周歲以上至45周歲（含45周歲）、45周歲以上至退休三個年齡段：
1.2017年7月1日前已參加本市職工醫保的參保人：2016年12月有個人帳戶劃帳記錄的職工醫保參保人，按2016年12月實際個人帳戶劃帳金額進行劃入；2016年12月無個人帳戶劃帳記錄，以參保人歷史個人帳戶最高劃帳金額與2016年12月對應年齡段個人帳戶最低劃入金額進行比較，按就高的劃帳金額進行劃入。
2.2017年7月1日後（含7月1日）首次參加二檔（2017年7月1日前從未參加過本市職工醫保）的參保人，統一按2016年12月對應年齡段個人帳戶最低劃帳金額劃入個人帳戶。
3.2016年12月個人帳戶對應年齡段最低劃入金額分別為：35周歲以下（含35周歲）為60.20元；35周歲以上至45周歲（含45周歲）為72.24元；45周歲以上至退休為84.28元。
（二）職工退休人員按以下辦法劃入個人帳戶：
1.2018年1月1日前參加過本市職工醫保或二檔且享受個人帳戶待遇的參保人，退休後可按規定享受個人帳戶待遇，劃入比例按最低繳費基數的3.5%，逐月劃入。
2.2018年1月1日後（含1月1日）在本市首次參加二檔（2018年1月1日前從未參加過本市職工醫保或二檔）的參保人，退休後不享受個人帳戶待遇。
第四十五條 與第四十四條規定劃帳金額對應的實際繳費基數比較，參保人個人實際繳費基數有提高的，仍按第四十四條規定的劃帳金額標準劃入個人帳戶；有降低的，按降低後實際繳費基數和以下實際劃帳標準重新計算的劃帳金額劃入個人帳戶：
（一）35周歲以下（含35周歲）為3.0%，減去大病保險從個人帳戶中的扣繳部分。
（二）35周歲以上至45周歲（含45周歲）為3.5%，減去大病保險從個人帳戶中的扣繳部分。
（三）45周歲以上至退休為4.0%，減去大病保險從個人帳戶中的扣繳部分。
當參保人個人繳費部分（一檔的0.5%和二檔的1.5%部分）實際繳費金額高於劃帳金額時，按個人繳費部分實際繳費金額劃入個人帳戶。
第四十六條 個人帳戶資金按月劃撥。個人帳戶資金錯劃的，由社會保險經辦機構負責糾正。
第四十七條 個人帳戶實行實帳管理，其資金主要用於個人及其家庭成員看病購藥、健康體檢，支付住院、門診醫療費用中個人自付和自費部分，為參保人本人供養直系親屬繳納以城鄉居民身份參加基本醫療保險的個人繳費。
個人帳戶金額（含利息）為參保人個人所有。參保人死亡後，個人帳戶餘額可以按國家法律規定繼承。無繼承人的，轉入統籌基金帳戶。
第四十八條 參保人辦理了個人帳戶資金轉移或提現核准手續之後，其社保卡醫保個人帳戶餘額可通過發卡銀行轉帳或提現給本人。參保人因其他原因未辦理或無法辦理社保卡的，可申請將個人帳戶資金劃撥至參保人指定的銀行帳戶。提供繼承關係證明材料的，可將個人帳戶資金劃撥至繼承人的銀行帳戶。
第四十九條 參保人發生符合本辦法第四十七條規定的範圍費用時，定點醫療機構、定點零售藥店不得推諉拒絕參保人使用個人帳戶資金支付。任何個人或用人單位不能違規辦理個人帳戶提取現金（參保人已將保險關係轉出本市的、退休參保人異地定居或參保人死亡的除外）或挪作他用，不得超規定範圍使用。
第五十條 參保人社保卡遺失而未掛失導致其社保卡被冒用的，造成的個人帳戶資金損失由其本人承擔。
第五節 待遇支付管理
第五十一條 集中繳費的城鄉居民身份參保人從次年的1月1日起享受待遇。中途參保的城鄉居民身份參保人（新生兒除外）從參保繳費成功的次月1日起享受待遇。新生兒從出生次月1日起，3個月內參加基本醫療保險的，從其出生之日起享受待遇，但新生兒享受跨年待遇的，應同時繳納兩年的基本醫療保險費；3個月後參加基本醫療保險的，從參保繳費成功次月1日起享受待遇。
用人單位和職工成功繳費的，從參保繳費成功的次月1日起享受待遇。失業人員從領取失業保險金之日的當月1日起享受待遇。靈活就業人員（含無僱工的個體工商戶和退休後逐月繳費參保的職工退休人員）以職工身份參加基本醫療保險的，從成功繳費的3個月後（即第4個月1日起，下同）按規定享受待遇（個人帳戶根據繳費或補繳情況按規定逐月劃入，下同）。年度內參保人在城鄉居民身份與職工身份之間互轉身份連續參保的，一檔待遇按規定連續享受不中斷；二檔待遇從成功繳費的3個月後按規定享受（二檔連續繳費的從次月1日起按規定享受待遇），從停止繳費次月1日起停止享受。職工身份參保人（退休後符合條件終身享受基本醫療保險待遇的職工身份參保人除外）從停止繳費次月1日起停止享受待遇。
參保人不得重複參保，不得重複享受待遇。
第五十二條 參保單位和個人發生欠費時，參保人從欠費次月起，停止享受待遇。連續欠費3個月內（含第3個月），補繳欠費或一次性繳費（含補繳欠費）的，欠費期間發生的基本醫療保險待遇（含大病保險待遇，不含普通門診待遇），由基金按規定的標準予以支付。連續欠費超過3個月的，視為中斷，補繳欠費後，欠費期間發生的基本醫療保險待遇（含大病保險待遇，不含個人帳戶待遇），基金不予支付。中斷後，用人單位、職工和失業人員參保的，從重新繳費的次月1日起按規定享受待遇；靈活就業人員（含無僱工的個體工商戶和退休後逐月繳費參保的職工退休人員）以職工身份參加基本醫療保險的，從重新繳費的3個月後才可重新按規定享受待遇。
第五十三條 連續欠費3個月（含第3個月）以內繳費的補繳，計入連續繳費時間。連續欠費3個月以上繳費的補繳，不計入連續繳費時間，連續繳費月數從重新繳費當月起計算；參保人在職工身份與城鄉居民身份之間互轉身份連續參保的，可計算一檔連續繳費時間（其中重複參加一檔繳費的時間不重複計算連續繳費時間）。原職工醫保、原城鄉醫保的繳費時間計算為基本醫療保險連續繳費時間。
第五十四條 參保人未按規定辦理轉診（含市內轉診）手續、超時辦理零星報銷手續（超過本辦法規定的辦理時限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內非定點和異地就醫申請備案手續及本人原因48小時內未辦理定點醫療機構住院登記等情形，發生的政策範圍內住院醫療費用支付比例（含大病保險賠付比例）降低為本辦法規定標準的50%。
定點醫療機構未在48小時內為參保人辦理住院登記的，按服務協議約定處理。
參保人自出院或特定病種門診和普通門診統籌就診之日起超過2年申辦零星報銷的，社會保險經辦機構不予受理。
普通門診醫療統籌費用不納入特定病種門診醫療費用待遇支付範圍。參保人住院期間不能同時享受特定病種門診待遇和普通門診待遇，因就診醫院無法提供相關檢查項目或藥品治療，需到外院檢查或治療的情形除外，但納入參保人住院醫院年度控制總額。
第五十五條 通過省異地就醫結算系統與國家異地就醫結算信息系統對接，實現跨省異地安置退休人員住院費用的直接結算，逐步擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算，其基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準執行就醫地政策，統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額按本辦法執行。
第五十六條 參保人對基本醫療保險待遇給付有異議的，可向社會保險經辦機構或定點醫療機構查詢、反映，或向社會保險行政部門投訴。
第五章 大病保險管理
第五十七條 大病保險按照市級統籌的原則，實行籌資標準、待遇水平、招標方式、保險賠付、資金管理「五統一」。大病保險可根據籌資、管理和保障需求，逐步提高保障能力。
第五十八條 大病保險基本用藥範圍、診療項目支付範圍、醫療服務設施支付範圍、定點服務機構管理、參保人就醫管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統一按本市基本醫療保險相關規定執行。
第五十九條 大病保險籌資標準按公開招標結果及市政府批准的調整意見執行。
第六十條 大病保險資金主要用於支付大病保險規定的費用。無個人帳戶的職工身份參保人，其大病保險資金由基本醫療保險統籌基金（含累計結餘）全額承擔，有個人帳戶的職工身份參保人大病保險資金由基本醫療保險統籌基金（含累計結餘）和個人帳戶共同負擔（其中，個人帳戶負擔部分在職人員按2016年12月最低繳費基數的0.5%，退休人員按當年最低繳費基數的0.5%逐月計算）。
城鄉居民身份參保人大病保險資金從基本醫療保險基金（含累計結餘）中籌集。大病保險資金按基本醫療保險參保人數和籌資標準統一從基本醫療保險基金中劃入。
年度內，大病保險資金出現不足支付大病保險規定的費用時，從基本醫療保險統籌基金劃入補足；大病保險資金支付大病保險規定的費用後剩餘的部分，劃回基本醫療保險統籌基金。
第六十一條 市社保局應與中標或按規定確定的商業保險機構籤訂承辦大病保險合同，明確雙方的權利和責任，合理確定籌資及保障水平，依法建立質量保證機制，規範退出流程。
第六十二條 本市大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制中標的商業保險機構盈利率。大病保險資金實行專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得侵佔或者挪用。
第六章 就醫管理
第一節 普通住院
第六十三條 普通住院是指參保人在參保期限內因疾病、意外事故（含符合計劃生育政策未參加生育保險的參保人生育或終止妊娠）在醫療機構住院的。
第六十四條 參保人住院時間跨年度的，按參保人實際出院日期的年度享受相應待遇。
第六十五條 參保人住院時應服從醫療機構醫務人員安排，積極配合治療。參保人未經批准擅自離院的，或辦理住院手續24小時內又辦理出院手續的（納入我市基本醫療保險按病種付費日間手術管理的、病情危重需轉院或搶救無效死亡除外），不作住院處理，不納入住院費用結算範圍，可納入特定病種門診或普通門診統籌醫療費用範圍按規定結算。
參保人住院治療終結可以出院但仍不出院的，經醫療機構鑑定，被確認治療終結成立，從終結之日起，參保人所發生的住院醫療費用由本人自理。社會保險經辦機構對鑑定結論提出異議的，經醫療專家組重新鑑定後才能支付醫療費用。
第六十六條 住院醫療費用按以下辦法進行結算：
（一）參保人在已建立基本醫療保險實時結算的醫療機構住院，出院時醫療機構應按參保人所享受基本醫療保險待遇有關規定進行結算，收取參保人個人應支付費用（含起付標準的費用、起付標準以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和自費費用等基金不負責支付的費用），其餘的醫療費用（含基本醫療保險基金、大病保險資金等支付的費用），由醫療機構與社會保險經辦機構按有關規定辦法結算。
（二）參保人在未建立基本醫療保險實時結算的醫療機構住院就醫的，所發生的醫療費用，需由個人現金墊付後，自出院之日起2個月內持以下資料，到參保所在地社會保險經辦機構辦理待遇審核手續，參保人醫療費用零星報銷後通過轉帳劃入本人社保卡金融帳戶：
1.身份證（原件和複印件；委託代理人辦理的，還應提供代理人身份證原件和複印件）；
2.社保卡（原件和複印件；因社保卡未制發或遺失的，應提供已申請辦理社保卡的銀行回執、本人銀行卡或本人結算戶存摺；按規定無法辦理社保卡的，轉帳劃入指定帳戶）；
3.醫院病歷或出院小結；
4.疾病診斷證明書；
5.醫技類檢查診斷報告（如CT、MRI等）；
6.當次收費匯總清單（明細表）；
7.法定的醫療機構住院收費收據；
8.其他相關資料。
第六十七條 參保人在定點醫療機構就醫的，應在入院後48小時內向定點醫療機構出示身份證和社保卡（在社保卡制發前，參保人可直接憑身份證等相關證件，未成年人同時要提供戶口簿、監護人身份證），辦理基本醫療保險住院登記手續。
第六十八條 參保人市內轉診的，按以下規定執行：
（一）市內轉診的適用範圍為：新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市（區）因病情複雜、危重，經當地定點醫療機構診療，無法確診或不具備診療救治條件的，且本地高級別醫院因技術和設備條件不能確診的疑難病症需轉市直三級定點醫療機構診療的參保人（在蓬江區、江海區兩區長期居住的退休職工身份參保人，或單位派駐在蓬江區、江海區兩區工作的職工身份參保人，或急診、搶救住院的參保人除外）。
（二）參保人在本市內轉院的，應由定點醫療機構填寫轉診審核表，通過信息系統上報社會保險經辦機構備案。特殊危急病情，經定點醫療機構相關科室批准後先行轉院，並自轉院之日起5個工作日內由定點醫療機構通過信息系統補上報備案。因定點醫療機構原因超時辦理備案而造成的參保人損失，由定點醫療機構負責。
（三）參保人轉出前應與轉出醫院結清所發生的住院醫療費用。如未按上述規定結清轉出醫院醫療費用而造成與轉入醫院發生重疊時間的醫療費用，轉出醫院重疊時間發生的醫療費用基金不予支付。
（四）出院時定點醫療機構應按參保人所享受基本醫療保險待遇有關規定進行結算，收取參保人個人應支付費用（含起付標準的費用、起付標準以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和自費費用等基金不負責支付的費用），其餘的醫療費用（含基本醫療保險基金、大病保險資金等支付的費用），由定點醫療機構與社會保險經辦機構結算。
第六十九條 市內非定點醫療機構就醫，按以下規定執行：
（一）參保人在本市期間因急診、搶救住院的，基金按規定予以支付。非急診、搶救在市內非定點醫療機構住院的，基金不予支付。
（二）參保人在非定點醫療機構住院治療的，應在入院之日起5個工作日內，由參保人或親屬到參保所在地社會保險經辦機構辦理非定點醫療機構的住院備案手續。
（三）參保人在非定點醫療機構住院期間病情穩定可以轉院的，應轉本地定點醫療機構治療。需繼續轉往非定點醫療機構的，應由首次收治醫療機構出具轉院證明。
（四）參保人按規定辦理非定點醫療機構住院備案手續後，住院醫療費用結算按規定執行。
第七十條 市外異地就醫，按以下規定執行：
（一）市外異地就醫包括下列適用範圍：
1.異地安置退休人員（僅限職工身份參保人，應提供居住地的居住證明）。
2.參保用人單位派駐市外（不含赴港、澳、臺地區及出國）異地機構工作的職工身份參保人（應提供用人單位派駐證明）。
3.在市外長期居住的參保人（同一地連續居住達6個月以上，應提供居住地的居住證明）。
4.因工出差、旅遊、探親、及學生休假、休學、實習等原因離開本市（不含赴港、澳、臺地區及出國）期間患急病住院的參保人。
5.病情複雜、危重，經當地二級以上（含二級）定點醫療機構（專科醫院除外）診療，無法確診或不具備診療救治條件的，且本地最高級別醫院因技術和設備條件不能確診的疑難病症需市外轉院診療的參保人。
（二）具體住院程序如下：
1.符合本條第（一）項範圍第1目和第2目的參保人可在居住地或工作所在地選定一至兩家異地社會保險經辦機構確定的定點醫療機構作為參保人異地定點醫療機構，填報基本醫療保險異地就醫醫療機構申請表，經異地社會保險經辦機構審核確認後，持社保卡和基本醫療保險異地就醫醫療機構申請表回參保所在地社會保險經辦機構辦理報備手續。
2.符合本條第（一）項範圍第3目和第4目的參保人在市外醫療機構住院治療的，應在入院之日起5個工作日內，由參保人或親屬到參保所在地社會保險經辦機構辦理異地就醫住院備案手續。參保人在市外醫療機構住院期間病情穩定可以轉院的，應轉本地定點醫療機構治療。需繼續轉往市外醫療機構的，應由首次收治醫療機構出具轉院證明。
3.符合本條第（一）項範圍第5目的參保人需辦理市外轉院手續，由定點醫療機構提出申請，填寫基本醫療保險市外轉院申請表，經定點醫療機構相關科室審核後蓋章，由定點醫療機構通過信息系統上報社會保險經辦機構核准後轉院。特殊危急病情，經定點醫療機構相關科室批准後先行轉院，並自轉院之日起5個工作日內由定點醫療機構通過信息系統補上報備案。因定點醫療機構原因超時辦理備案而造成的參保人損失，由定點醫療機構負責。經批准在市外醫療機構住院的時間一般不超過60天，超過的應憑收治醫療機構的有關證明經社會保險經辦機構同意並辦理延期手續。
4.參保人轉出前應與轉出醫院結清所發生的住院醫療費用。如未按上述規定結清轉出醫院醫療費用而造成與轉入醫院發生重疊時間的醫療費用，轉出醫院重疊時間發生的醫療費用基金不予支付。
（三）住院醫療費用按以下辦法結算：
1.已納入異地就醫結算平臺的市外醫療機構可直接結算住院醫療費用。
2.未納入異地就醫結算平臺的市外醫療機構發生的住院醫療費用，需由參保人個人現金墊付後，自出院之日起2個月內持第六十六條第（二）項規定的資料，到參保所在地社會保險經辦機構辦理待遇審核手續。
第二節 家庭病床
第七十一條 家庭病床是醫療機構符合為患者在家庭設置病床治療的條件下，根據治療、護理的需要在患者家庭開設的系統治療型病床，對患者進行檢查、治療和護理。
第七十二條 參保人申請開設家庭病床應同時具備以下條件：
（一）符合以下疾病情況之一，且診斷明確、適合居家並需要醫護人員定期上門實施治療和護理，有近兩年來二級及以上醫療機構的住院或門診診療記錄的：
1.慢性阻塞性肺疾病急性發作；
2.惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；
3.腦血管意外癱瘓康復期、重度老年痴呆、帕金森氏綜合症生活不能自理；
4.需長期臥床休息的骨折（僅限股骨頸骨折、股骨頭壞死或股骨頭置換術後，髖關節骨折或置換術後）；
5.慢性心功能不全三級以上疾病；
6.慢性多器官功能衰竭；
7.肝硬化失代償期；
8.長期臥床並發肺部感染或褥瘡；
9.在家進行腹膜透析的尿毒症；
10.長期留置導尿管的重度尿路梗阻性疾病。
（二）參保人體弱行動不便，長期臥床，到醫療機構連續就診有困難，並存在生活部分不能自理的（指中度及中度以上功能障礙）才可建床。
（三）家中至少有一名監護人或委託監護人，與建床醫療機構保持隨時聯繫，並能協助醫生、護士對參保人進行相關護理。
（四）由家庭病床定點醫療機構開設家庭病床。
第七十三條 經參保人本人或家屬提出申請，家庭病床定點醫療機構主診醫師通過基本醫療保險實時結算信息系統上傳參保人病情、臨床診斷等辦理家庭病床申請備案的相關信息，發送社會保險經辦機構審批後，可設立家庭病床。
在二、三級定點醫療機構住院的參保人向家庭病床定點醫療機構轉診並建立家庭病床的，二、三級定點醫療機構應填寫轉診審核表，經定點醫療機構相關科室審核，並通過信息系統上報社會保險經辦機構備案。報社會保險經辦機構備案後，可減免其家庭病床治療的起付標準。經批准符合開設家庭病床資格的定點醫療機構應嚴格按照規定，嚴把家庭病床準入條件關。
第七十四條 家庭病床定點醫療機構為符合條件的參保人辦理家庭病床建床手續時，參保人按第七十三條規定申請時還應提交近兩年來二級及以上醫療機構開具的相關疾病診斷證明及相關病歷、檢查報告等資料。
家庭病床定點醫療機構為參保人辦理家庭病床建床手續時，應對參保人進行生活能力評定，並填寫《江門市基本醫療保險家庭病床日常生活能力評定量表》。
第七十五條 基本醫療保險年度內參保人可申請建床2次。需增加建床次數的，由屬地社會保險經辦機構聘請3個或5個醫療專家組成醫療專家組（聘請醫療專家費用可按規定申請納入政府購買服務項目）會審後方可建床，每人每年建床次數最多不得超過3次。家庭病床與老年病區互轉的，應經醫療專家組會審。
定點醫療機構應當為參保人提供合理、必要的醫療服務。定點醫療機構開設家庭病床，每個治療周期最長不得超過90天，超過期限需繼續治療的，應按本辦法重新申請辦理。建床時，定點醫療機構詳細告知參保人（或家屬）建床手續、服務內容、參保人及家屬責任、查床及診療基本方案、收費和可能發生意外情況等事項，發給家庭病床建床告知書，指導參保人（或家屬）按規定辦理建床手續，並籤訂家庭病床服務協議書。定點醫療機構對參保人訪視時，應詳細詢問建床參保人病情，進行必要的檢查、診斷，合理制訂治療計劃，並按規定進行病歷記錄。
第七十六條 家庭病床按以下程序撤床：
（一）具備以下條件之一者，應辦理撤床：
1.經治療疾病得到治癒；
2.經治療及康復後病情穩定或好轉，可停止或間歇治療；
3.病情變化，受家庭病床服務條件限制，需轉診至醫院進一步診治；
4.參保人死亡；
5.參保人由於各種原因自行要求停止治療或撤床。
（二）責任醫師應開具家庭病床撤床證，指導參保人（或家屬）按規定辦理撤床手續，並書寫撤床記錄。建床參保人（或家屬）要求停止治療或撤床的，責任醫師應將該情況記錄在撤床記錄中，經參保人（或家屬）籤字後辦理撤床手續。撤床後，家庭病床病歷歸入參保人病史定點醫療機構一併保存，並按病歷存檔要求進行存檔保管，完整保存家庭病床檔案2年以上。
第七十七條 設立家庭病床期間，門診、特殊病種門診和日間手術治療所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
第七十八條 家庭病床的診療應嚴格執行基本醫療保險有關規定，設立家庭病床期間參保人不得同時在任何醫療機構住院治療，如因病情需要轉入醫療機構住院的，應及時辦理撤去家庭病床結算手續，發生重複住院醫療費用的基金不予支付。
第三節 老年病區
第七十九條 參保人在定點醫療機構老年病區（老年病區是指經衛生行政部門核准設立的老年病住院病區）接受住院治療發生的醫療費用，應同時符合以下條件，方可納入特定人群周期性結算：
（一）年齡為60周歲（含60周歲）以上；
（二）病情達到住院條件；
（三）生活重度和完全不能自理（指重度功能障礙，評價指標按《江門市基本醫療保險老年病區日常生活能力評定量表》）；
（四）屬於以下情形之一：
1.因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘻管、深靜脈置管等各種管道的；
2.需要長期依靠呼吸機等醫療設備維持生命體徵的；
3.因各種原因導致昏迷，短期住院治療不能好轉的；
4.患各種嚴重慢性病且癱瘓的；
5.醫療專家組會審同意的其他情形（醫療專家組由各級社會保險經辦機構負責組織，聘請醫療專家的費用可按規定在聘請醫學專家費用中列支或納入政府購買服務中）。
第八十條 符合以下情形之一的參保人可停止老年病區結算方式並辦理費用結算手續：
（一）經治療疾病得到治癒；
（二）經治療及康復後病情穩定或好轉，可停止或間歇治療；
（三）病情變化，受定點醫療機構服務條件限制，需轉醫院進一步治療；
（四）參保人死亡；
（五）參保人自行要求停止治療或出院。
第四節 特定病種門診
第八十一條 特定病種門診嚴格按照江門市基本醫療保險特定病種認定標準執行，具體認定標準由市人力資源社會保障局會同市衛生計生局制定並公布執行。
第八十二條 特定病種門診待遇按以下辦法申請：
（一）參保人辦理特定病種門診待遇申請手續，應先到二級以上（含二級）醫療機構填寫《江門市基本醫療保險特定病種門診專用證登記表》（以下簡稱《特病專用證登記表》），經醫療機構相關科室確認蓋章後，持以下資料到社會保險經辦機構辦理登記審核手續：
1.《特病專用證登記表》；
2.病歷資料或出院小結；
3.檢查報告結果原件及複印件；
4.二級以上（含二級）醫療機構出具的相關病種疾病診斷證明原件；
5.近期1寸免冠照片一張；
6.身份證（原件和複印件；委託代理人辦理的，還應提供代理人身份證原件和複印件）；
7.社保卡（原件和複印件）。
（二）精神病（重性精神疾病除外）、肺結核活動期間的參保人需在專科醫院鑑定，其中肺結核活動期間的參保人由肺結核專科防治門診定點醫療機構代辦。
（三）愛滋病參保人申請辦理特定病種門診待遇手續，應先到所屬疾病預防控制中心的愛滋病防控部門統一申請，取得疾病預防控制中心出具的診斷證明（加蓋公章）後，由疾病預防控制中心持本條第（一）項規定的其他資料到參保所在地社會保險經辦機構統一代辦登記。
（四）重性精神疾病參保人申請辦理特定病種門診待遇手續，由參保人或家屬向本市精神衛生醫療機構（江門市第三人民醫院、新會區第三人民醫院、開平市第三人民醫院、臺山市鬥山鎮中心衛生院、臺山市慢性病防治站、鶴山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站）提出，精神衛生醫療機構代參保人向參保所在地社會保險經辦機構提交本條第（一）項規定的資料申請辦理，其中，《特病專用證登記表》需經2名精神科執業醫師籤名，疾病診斷證明原件需加蓋精神衛生醫療機構公章。
符合前款條件的，發給《特定病種門診專用證》（以下簡稱《專用證》）。《專用證》從批准之日起生效，參保人享受特定病種門診相關待遇。
第八十三條 特定病種專用證按以下辦法年審：
（一）年審病種：惡性腫瘤（放療、化療期間）、慢性腎功能不全（需透析）、肺結核活動期間、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發育遲緩兒童）、造血幹細胞移植後（移植物抗宿主病及感染的治療）、慢性C型肝炎（限聚乙二醇幹擾素治療）。
（二）除慢性C型肝炎（限聚乙二醇幹擾素治療）外的本條第（一）項特定病種參保人或代辦人應於每年12月攜帶《專用證》、近半年病歷或清單、近期檢查檢驗單及疾病證明書等相關資料到參保所在地社會保險經辦機構辦理年審手續，其中肺結核活動期間的年審由肺結核專科防治門診定點醫療機構代辦。7至12月首次申請辦理《專用證》的參保人，當年不需辦理年審手續。年審未達到特定病種的認定標準或未按規定年審的，從次月起暫停享受特定病種門診相關待遇資格。補審後符合條件的，可繼續享受待遇。
（三）慢性C型肝炎（限聚乙二醇幹擾素治療）參保人第一療程最長期限為48周。滿48周後的30天內，參保人要攜帶《專用證》、近48周病歷、以及經治療後檢驗有應答的相關檢查資料（包括就診定點醫療機構就診責任醫師出具的符合延期治療的證明，並經定點醫療機構相關科室審核確認及加蓋印章），到參保所在地社會保險經辦機構辦理療程延期審批手續，通過審批的可再延續聚乙二醇幹擾素治療方案至72周。未通過審批或未按規定辦理審批的，以及聚乙二醇幹擾素治療方案已達到72周的，參保人需攜帶《專用證》、《特病專用證登記表》和特定病種相關的申請資料到參保所在地社會保險經辦機構辦理特定病種門診變更手續，並按規定標準享受相關待遇，治癒者除外；未按規定辦理特定病種門診變更手續的，暫停參保人特定病種門診相關待遇，待辦理變更手續後，再補發相關待遇。
第八十四條 特定病種用藥及診療項目範圍嚴格按照基本醫療保險特定病種用藥及診療項目範圍執行。凡不在範圍內的費用，基金不予支付。江門市基本醫療保險特定病種用藥及診療項目範圍由市人力資源社會保障局另行制定。
第八十五條 參保人在未建立基本醫療保險實時結算的醫療機構特定病種門診就醫的，所發生的醫療費用，需由個人現金墊付後，在2年內持以下資料，到參保所在地社會保險經辦機構辦理待遇審核手續：
（一）身份證（原件和複印件；委託代理人辦理的，還應提供代理人身份證原件和複印件）；
（二）社保卡（原件和複印件；因社保卡未制發或遺失的，應提供已申請辦理社保卡的銀行回執、本人銀行卡或本人結算戶存摺；按規定無法辦理社保卡的，轉帳劃入指定帳戶）；
（三）《專用證》；
（四）法定的醫療機構門診收費收據；
（五）當次收費匯總清單（明細表）；
（六）醫技類費用（如CT、MRI等）檢查診斷報告；
（七）其他相關資料。
第八十六條 特定病種門診醫療費用不納入普通門診醫療費用統籌待遇支付範圍。參保人在享受特定病種門診待遇有效期內住院的，住院期間不能享受特定病種門診待遇。
第五節 普通門診
第八十七條 普通門診是指利用普通門診統籌基金解決參保人基本醫療保險特定病種門診以外的門診診療。普通門診統籌保障普通門診基本醫療需求，重點解決參保人常見病、多發病、慢性病門診醫療部分費用。
第八十八條 參保人可持社保卡或身份證，通過社保自助服務終端機、市社保局網站、相關社保服務應用，或到定點醫療機構、本市各級社會保險經辦機構等辦理普通門診定點選點手續。暫未有身份證號的新生兒可用參保號進行普通門診定點選點。
經核准辦理了異地長期居住的參保人，不能再辦理門診定點機構的選定和登記。
第八十九條 參保人門診定點機構選定後，基本醫療保險年度內不得變更。下一基本醫療保險年度需變更的，應在本年10月至12月辦理變更手續。未選定門診定點機構或在非選定的醫療機構就醫的，不能享受普通門診統籌待遇。未辦理變更手續的，視為繼續選定原門診定點機構。
第九十條 符合本辦法第七十條第（一）項第1目和第2目規定並辦理了異地定點醫療機構報備手續的參保人，在其選定的醫療機構每年發生的門診醫療費用，在2年內由本人或委託代理人到社會保險經辦機構按規定辦理報銷手續（按選定的醫療機構級別對應的最高支付限額和報銷比例）。其他異地門診費用不予報銷。
第九十一條 參保人在門診定點機構就診，應出示本人社保卡和身份證等相關證件（在社保卡制發前，參保人可直接憑身份證或戶口簿等相關證件）進行費用結算。參保人在所選定的門診定點機構就診時，門診定點機構應按有關規定收取參保人個人應支付費用，其餘的範圍內醫療費用，由門診定點機構與社會保險經辦機構按本辦法規定結算。
第九十二條 普通門診統籌待遇支付範圍統一按照基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施項目範圍和支付標準規定執行，其中藥品目錄統一使用省規定的基本醫療保險門診統籌用藥範圍。
第七章 結算管理
第九十三條 基本醫療保險醫療費用結算嚴格按照「以收定支、收支平衡、略有結餘」原則，結合基金收支預算管理，實施總額控制，實行多元複合式醫保支付方式，建立合理適度的「結餘留用、超支分擔」的激勵約束機制。基本醫療保險結算管理辦法由市人力資源社會保障局會同市財政局、市衛生計生局另行制定。
第九十四條 社會保險經辦機構與定點醫療機構的醫療費用結算，實行定點醫療機構屬地結算的原則，即由定點醫療機構所在地的社會保險經辦機構與其結算醫療費用。
第八章 定點醫藥機構協議管理
第九十五條 建立定點醫療機構和定點零售藥店協議管理制度，社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位籤訂服務協議，規範醫療服務行為。基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。
第九十六條 定點醫療機構是指與社會保險經辦機構籤訂服務協議，為基本醫療保險參保人提供醫療服務的醫療機構。定點醫療機構應當為參保人提供合理、必要的醫療服務。社會保險經辦機構有權到定點醫療機構檢查或提取醫療處方、收費憑證等與基本醫療保險有關的原始和複印資料，定點醫療機構應當配合。
定點零售藥店是指與社會保險經辦機構籤訂服務協議，為基本醫療保險參保人提供處方外配和非處方藥購買服務的零售藥店。
第九章 醫保目錄管理
第一節 藥品目錄
第九十七條 本市基本醫療保險用藥範圍統一按廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的規定執行。
第九十八條 使用「乙類目錄」的藥品所發生的費用，先由參保人個人支付10%的費用，再按基本醫療保險的規定支付。個人支付部分不納入基本醫療保險報銷範圍。
第九十九條 定點醫療機構醫院製劑應報江門市人力資源和社會保障部門批准後納入基本醫療保險乙類藥品目錄範圍。未經批准的，基本醫療保險基金不予支付。
第二節 診療項目
第一百條 基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和採用醫療儀器、設備與醫用材料進行診斷、治療的項目：
（一）臨床必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
（二）由物價部門制定收費標準的診療項目；
（三）由定點醫療機構為參保人提供的定點醫療服務範圍內的診療項目。
第一百零一條 基本醫療保險診療項目按國家和省有關規定執行。基本醫療保險基金不予支付費用的診療項目詳見附件2，支付部分費用的診療項目詳見附件3。基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目，由參保人按規定比例支付部分費用後，再按基本醫療保險的規定支付，個人支付部分不納入基本醫療保險報銷範圍。
第三節 服務設施
第一百零二條 基本醫療保險醫療服務設施是指定點醫療機構提供，基本醫療保險基金能夠承受，參保人在接受診斷、治療和護理過程中所必需的生活服務設施。
第一百零三條 基本醫療保險醫療服務設施範圍主要包括住院床位費。對已包含在住院床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等費用，基本醫療保險基金不另行支付，各定點醫療機構也不得再向參保人單獨收費。
第一百零四條 參保人住院期間的實際床位費低於基本醫療保險住院床位費支付標準的，由基本醫療保險基金按床位費據實支付；高於基本醫療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以內的費用，由基本醫療保險基金按規定的標準支付，超出部分由參保人自付。基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用詳見附件4。基本醫療保險基金支付住院床位費標準為每日按35元計算，不足35元的按實際發生額計算。
第十章 法律責任
第一百零五條 參保人有違反基本醫療保險規定下列情形之一的，社會保險經辦機構報社會保險行政部門依法查處，由社會保險行政部門按《中華人民共和國社會保險法》規定責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：
（一）冒用他人醫保憑證（社保卡或就醫證明）看病購藥造成醫保統籌基金損失的；
（二）將本人的醫保憑證借給他人冒充住院使用的；
（三）通過偽造、塗改、損毀病歷、處方、疾病診斷證明、醫療費用票據等手段，騙取與本人疾病不符、與基本醫療保險制度規定不符的醫療待遇的；
（四）參保人員與定點服務機構執業醫師（藥師）共同採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇的；
（五）隱瞞事實向醫療機構或零售藥店提供醫保憑證騙取醫保待遇的；
（六）通過以藥易藥、以藥易物、以藥易檢查（或診療）或倒賣藥品等方式騙取醫保待遇的；
（七）其他以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇的情形。
第一百零六條 用人單位和職工不得拖欠基本醫療保險費。用人單位未按照規定為職工辦理基本醫療保險登記或者未按時足額繳納基本醫療保險費的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處理；造成職工不能享受基本醫療保險待遇的，由用人單位按照相關法律法規向職工予以賠償。
第一百零七條 定點醫療機構違反規定造成不合理醫療費用開支的，由社會保險經辦機構按服務協議規定處理。定點醫療機構及其醫務人員違反國家衛生計生部門制定的診療規範，串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取基本醫療保險基金的，由社會保險經辦機構依法追回違規取得的基本醫療保險基金，並由相關部門視情節輕重責令其整改、通報批評，直至追究有關法律責任。
第一百零八條 社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構和承辦基本醫療保險業務的商業保險機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第一百零九條 社會保險行政部門和其他有關行政部門、社會保險經辦機構、社會保險費徵收機構及其工作人員在基本醫療保險管理、監督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十一章 附 則
第一百一十條 市社保局根據本辦法制定基本醫療保險經辦規程，可根據實際情況對本辦法中基本醫療保險經辦方面的相關內容作出具體規定。
第一百一十一條 用人單位可為參保人建立補充醫療保險，建立多層次的醫療保障，提高醫療保障水平。機關、事業單位公務員醫療補助具體辦法由各地結合當地實際制定。
第一百一十二條 困難企業職工退休人員和按不設置個人帳戶辦理一次性繳費的參保人，可享受本辦法規定的住院醫療費用統籌、大病保險、普通門診醫療費用統籌和特定病種門診醫療費用補助待遇，不享受個人帳戶待遇。
原已經終身享受職工醫保待遇的參保人，可按規定終身享受一檔、二檔相應待遇。
第一百一十三條 因突發性疾病、流行性疾病和自然災害等因素造成急、危、重病人劇增，導致基金支出大幅增加時，根據國家、省、市有關規定，由當地政府協調解決。
第一百一十四條 本辦法中「各市（區）」是指江門市下屬各縣級市和區；靈活就業人員是指本市戶籍的16周歲以上、且未達到法定退休年齡，以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活方式就業的人員（在校學生和已在外地參保的除外）。
醫療費用零星報銷是指參保人由於各種原因未能在定點醫療機構直接實時結算，需要先行墊付醫療費用，出院後到參保所在地社會保險經辦機構申請報銷醫療費用的情況。
第一百一十五條 本辦法自2018年1月1日起施行。《印發江門市基本醫療保險試行辦法的通知》（江府〔2000〕21號）、《印發江門市基本醫療保險實施細則的通知》（江府〔2000〕22號）、《印發江門市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）、《印發江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）、《關於印發江門市基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施項目範圍和支付標準管理辦法的通知》（江人社發〔2010〕728號）、《關於印發江門市基本醫療保險就醫管理辦法的通知》（江人社發〔2010〕730號）從2018年1月1日起廢止。
附件：1.江門市基本醫療保險特定病種門診補助範圍和待遇標準
2.江門市基本醫療保險基金不予支付費用的診療項目
3.江門市基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目
4.江門市基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用
附件1
江門市基本醫療保險特定病種門診補助
範圍和待遇標準
序號 | 特定病種類別 | 特定病種範圍 | 一檔 | 二檔 | ||
基金累計支付限額 | 基金支付比例 | 基金累計支付限額 | 基金支付比例 | |||
1 | 一類 | 重性精神疾病 | 按住院費用結算方式由基金按規定支付，不設起付標準。 | 在一檔的基礎上，按住院費用結算方式由基金按規定支付。 | ||
2 | 惡性腫瘤(放療、化療期間) | |||||
3 | 慢性腎功能不全（需透析） | |||||
4 | 器官移植抗排異 | |||||
5 | 造血幹細胞移植後（移植物抗宿主病及感染的治療） | |||||
6 | 二類 | 慢性C型肝炎（限聚乙二醇幹擾素治療） | 2500元/月 | 1.本市一級及以下定點醫療機構基金支付比例為60%。 2.其他定點醫療機構基金支付比例為50%。 3.非定點醫療機構基金支付比例為30%。 | 900元/月 | 在一檔待遇支付的基礎上，剩餘範圍內醫療費用，基金支付比例60%。 |
7 | 重型β地中海貧血 | |||||
8 | 血友病 | |||||
9 | 三類 | 慢性腎功能不全（不需透析） | 240元/月 | 960元/月 | ||
10 | 惡性腫瘤（非放療化療期間） | |||||
11 | 小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發育遲緩兒） | |||||
12 | 愛滋病 | |||||
13 | 四類 | 冠心病 | 180元/月 | 100元/月 | ||
14 | 糖尿病 | |||||
15 | 高血壓Ⅱ期以上 | |||||
16 | 精神病（重性精神疾病除外） | |||||
17 | 癲癇 | |||||
18 | 帕金森病 | |||||
19 | 肝硬化 | |||||
20 | 類風溼關節炎 | |||||
21 | 肺結核活動期間 | |||||
22 | 再生障礙性貧血 | |||||
23 | 四類 | 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期，聚乙二醇幹擾素治療慢性C型肝炎除外） | 180元/月 | 1.本市一級及以下定點醫療機構基金支付比例為60%。 2.其他定點醫療機構基金支付比例為50%。 3.非定點醫療機構基金支付比例為30%。 | 100元/月 | 在一檔待遇支付的基礎上，剩餘範圍內醫療費用，基金支付比例60%。 |
24 | 腦血管疾病後遺症（腦栓塞腦出血和腦梗塞等疾病引起的後遺症） | |||||
25 | 珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血，重型β地中海貧血除外） | |||||
26 | 系統性紅斑狼瘡 | |||||
27 | 慢性阻塞性肺氣腫 | |||||
28 | 兒童孤獨症 | |||||
說明：
1.上表「基金累計支付限額」是指特定病種門診醫療費用月度實際基金支付累計額。
2.一檔或二檔患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種月支付限額並增加60元。
3.當月累計最高支付限額，均不能結轉下月使用。
4.特困供養人員城鄉居民身份參保人特定門診醫療費用基金支付比例提高10個百分點（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算）。
5.其中「小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發育遲緩兒）」和「兒童孤獨症」僅限城鄉居民身份參保人。
6.其中「肺結核」應在我市肺結核專科防治門診定點醫療機構就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等6種重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）應在精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科就診，基金才予以支付；重性精神疾病在精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科以及經批准的非定點醫療機構就診的，基金才予以支付。
7.慢性C型肝炎（限聚乙二醇幹擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點醫療機構進行門診就診。我市基本醫療保險慢性C型肝炎（限聚乙二醇幹擾素治療）定點醫療機構有江門市中心醫院、江門市五邑中醫院、江門市人民醫院、開平市中心醫院和恩平市人民醫院。
8.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫療保險藥品目錄乙類藥,按藥品費用90%納入基本醫療保險基金支付範圍），定點醫療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每月2000元，基金支付比例為80%，二檔在一檔基礎上每人每月增加400元。
附件2
江門市基本醫療保險基金不予支付費用的
診療項目
一、服務項目類
（一）掛號費、病歷工本費、各項資料費及資料複製費等。
（二）專家門診診金費、各種特診費、出診費、巡診費、院內外會診費、檢查治療加急費、加班費、自請特別護士費、陪護費、護工費、陪人床位費、家庭醫療保健服務、優質優價費等特需醫療服務（如：點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、特殊病房費等）的有關費用等。
二、非疾病治療項目類
（一）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等所發生的檢查、診療等費用。包括重瞼術、隆乳術、斜視矯正術、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、咖啡斑、外傷後斑痕、白髮、脫痣、除皺、穿耳、單雙眼瞼、腋臭、脫髮、美容去疤、雷射美容平疣、非功能性的鼻面和乳房整形、頜面部缺損計算機輔助設計、鼻鼾（睡眠性呼吸困難綜合症除外）、多毛症等手術、變性手術、美容潔齒、鑲牙、種植牙、牙列正畸術、色斑牙治療、驗光配鏡、裝配假眼、假髮、多汗症和假兩性畸形等費用。
（二）各種減肥、增胖、增高項目的一切費用。
（三）各種健康體檢，如婚前檢查、旅遊體檢、職業體檢、出境體檢等費用。
（四）各種預防保健性診療項目。包括各種疫苗、預防接種、疾病普查、普治、跟蹤隨訪等費用。
（五）各種醫療諮詢、醫療鑑定。包括心理諮詢、健康諮詢、性諮詢、婚育諮詢、疾病預測費、醫療事故鑑定、精神病法醫學鑑定、各種驗傷和傷殘鑑定、勞動能力鑑定以及孕婦做的胎兒性別鑑定、親子鑑定、遺傳基因鑑定等費用。
（六）屬保健性的全身按摩費用。
（七）各種保健性療養費、使用日常生活和娛樂物品進行的康復性治療及其用品費用。
三、診療設備及醫用材料類
（一）應用正電子發射計算機斷層顯像（PET）、正電子發射計算機斷層—X線計算機體層綜合顯像（PET/CT）、氬氦刀、電子束CT、眼科準分子雷射治療儀、人體信息診斷儀器等檢查、治療費用。
（二）眼鏡、義齒、義眼、助聽器等康復性器具。
（三）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。包括按摩器、各種磁療用品、各種牽引帶、輪椅、拐杖、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃託、腎託、子宮託、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元氣袋、透明敷料、鎮痛泵等費用。
四、疾病治療項目類
（一）各類器官或組織移植的器官源、組織源及相關的處理費用，器官源、組織源供者的醫療費用（燒傷病人皮膚移植除外）。
（二）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
（三）近視眼矯形術。
（四）氦氖雷射治療、氣功療法、音樂療法（精神病患者除外）、非疾病的理療、平衡醫學療法、保健性的營養療法、心理治療（精神病患者除外）、各種磁療包括：感應磁、旋磁治療、電磁椅、TDP特定電磁波輻射、穴位磁電療、脈衝磁、高效電磁波治療儀等。
（五）所有血液及成份血（對搶救、手術中用血，血色素等於或低於60g/L，及血液類疾病臨床需要輸血的，血液及成份血先由參保人支付10%，再納入報銷範圍）、儲血費、高價血、輸血滯納金、輸血互助金、血漿病毒滅活費等。
五、其他
（一）各種不育（孕）症、安胎、性功能障礙、鑑定性病檢查、治療費、違反計劃生育的一切醫療費用、生理缺陷（是按照ICD10國際疾病分類標準，所指的先天性並不影響生理功能和行為障礙的疾病）的診療項目。
（二）各種教學性、科研性和臨床驗證性等診療項目的一切費用。
（三）住院期間加收的其它各類別保險費（如：安裝心臟起博器等各種人造器官植入手術的基本醫療保險費）、各種滯納金等。
（四）違法犯罪或因個人過錯所承擔責任的醫療項目費用，如鬥毆、酗酒及無證駕駛機動車輛（船舶、航空器）、駕駛無牌機動車輛、喝酒後駕駛機動車輛、自殺、性病、故意自傷、自殘（精神病除外）、吸毒、戒菸等。
（五）由於交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責而引發的診療項目費用，但因他人違法犯罪、他人責任交通事故，經司法機關最終裁判仍無法獲得責任人賠付者除外。
（六）進入各級療養院療養費用。
（七）出國或在港、澳、臺地區期間發生的醫療費用。
（八）應享受工傷、生育保險待遇規定的。
附件3
江門市基本醫療保險基金支付
部分費用的診療項目
基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目，由參保人按規定比例支付部分費用後，再按基本醫療保險的規定支付。個人支付部分不納入基本醫療保險報銷範圍。
一、診療設備及醫用材料類
（一）X—射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色都卜勒儀、直線加速器、用於放療的鈷60儀等大型醫療設備的檢查、治療項目，職工身份參保人個人支付15%，城鄉居民身份參保人個人支付30%。
（二）碎石與高壓氧倉治療、射頻治療等項目，職工身份參保人個人支付15%，城鄉居民身份參保人個人支付20%。
（三）安裝各種人造器官和體內置放材料（如：心臟起搏器、人工關節、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架、人工耳蝸等），職工身份參保人支付15%，城鄉居民身份參保人個人支付50%。
（四）省、市物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料（含下肢義肢）單價超過50元以上的部分，職工身份參保人個人支付15%，城鄉居民身份參保人個人支付30%。
二、治療項目類
（一）血液透析、腹膜透析個人支付10%。
（二）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植職工身份參保人個人支付15%，城鄉居民身份參保人個人支付30%。
（三）心臟搭橋術、心導管球囊擴張術、心支架成形術、心包引流術、心臟雷射打孔、冠脈造影、心臟電生理射頻消融術、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療以及各種介入治療項目職工身份參保人個人支付15%，城鄉居民身份參保人個人支付20%。
附件4
江門市基本醫療保險基金不予支付的
生活服務項目和服務設施費用
一、交通類費用。包括救護車費、就（轉）診交通費。
二、生活用類（非醫療消耗品）費用。包括空調費、電視費、電話費、保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損害公物賠償費、水費、電費、取暖費、煤氣費、擦浴、洗頭及電吹風費；氣墊床費、臉盆費、口盅費、餐具、牙具費、熱水瓶費、日常清潔衛生費、衛生袋費、拖鞋費、衛生紙費、排尿排便器具費、陪人床費、押瓶費等。
三、服務項目類費用。包括陪護費、護工費、洗理費、煎藥費、膳食費、營養餐、理髮費、擔架費、營養費、處置費、排汙費、屍體料理費、雜費等。
四、文娛項目類費用。包括書刊報紙費、影視費、文娛活動費以及其它特需生活服務費等。