解讀：江門市基本醫療保險特定病種認定標準
JMBG2018008
江門市人力資源和社會保障局 江門市衛生和計劃生育局關於印發
江門市基本醫療保險特定病種認定標準的通知
江人社發〔2018〕203號
市社保局，各市（區）人力資源社會保障（社會事務）局、衛生計生局：
根據《江門市人民政府辦公室關於印發江門市基本醫療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）規定，經市人民政府同意,現將《江門市基本醫療保險特定病種認定標準》印發給你們，請認真貫徹執行。《江門市基本醫療保險特定病種認定標準》自2018年6月1日起施行，有效期5年。《關於印發江門市基本醫療保險特定病種門診新增病種認定標準的通知》（江人社發〔2011〕1025號）同時廢止。
江門市人力資源和社會保障局 江門市衛生和計劃生育局
2018年4月24日
江門市基本醫療保險特定病種認定標準
一、重性精神疾病
經精神衛生醫療機構精神科執業醫生確診患有重性精神疾病。
備註：重性精神疾病包括精神分裂症、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等6種。
二、惡性腫瘤（放療、化療期間）
同時符合以下3項：
（一）經二級或以上醫院相關專科主治或以上醫師確診患有惡性腫瘤；
（二）相關影像、內窺鏡、細胞學或病理活檢等檢查結果顯示患有惡性腫瘤。
（三）在門診或住院接受放療、化療（含口服化療藥、省藥品目錄範圍內的靶向治療藥、接受化學藥物介入栓塞術、去甲基化治療、細胞免疫治療)。
三、慢性腎功能不全（需透析）
符合（一）+（二）或（一）+（三）：
（一）有導致慢性腎功能不全的基礎疾病，並在二級或以上醫院接受診治；
（二）近（指參保人申請《特定病種專用證》前，下同）一個月進行血液透析治療三次；
（三）近一周接受腹透治療，腹部平片顯示腹膜透析置管術後。
四、器官移植抗排異
同時符合以下2項：
（一）接受器官移植抗排異治療；
（二）在二級或以上醫院進行器官移植手術。
五、造血幹細胞移植後（移植物抗宿主病及感染的治療）
同時符合以下2項：
（一）近一年接受造血幹細胞移植術和移植物抗宿主病及感染的治療；
（二）在二級或以上醫院接受造血幹細胞移植。
六、慢性C型肝炎（限聚乙二醇幹擾素治療）
同時符合以下2項：
（一）正在使用聚乙二醇幹擾素治療C肝而療程未結束；
（二）符合慢性丙型病毒性肝炎（活動期）病種的認定標準。
七、重型β地中海貧血
符合（一）+（三）或（二）+（三）：
（一）血紅蛋白<60g/L，6個月-1歲HbF達30～90%；
（二）遺傳學β地中海貧血基因檢查顯示為以下三項之一：
1.β°地中海貧血純合子；
2.β°和β+地中海貧血雙重雜合子；
3.β+地中海貧血純合子。
（三）有下列情況之一：
1.出生後3-6月起出現貧血，肝脾腫大；
2.額骨隆起、眼距增寬、鼻梁凹陷等骨骼改變，呈特殊地中海貧血面容；
3.X線檢查可以見顱骨板障增厚，皮質變薄，骨小梁條紋清晰，似短髮直立狀；
4.小細胞低色素性貧血，紅細胞形態不一、大小不均，網織紅細胞增多，外周血出現較多有核紅細胞；
5.骨髓中紅細胞系統極度增生。
八、血友病
血友病包括甲型血友病、乙型血友病、丙型血友病（因子Ⅺ缺乏症）和血管性血友病。
（一）甲型血友病，同時符合以下5項：
1.臨床表現：有關節、肌肉、深部組織出血病史，有家族史者應當同時符合性聯隱性遺傳規律。
2.活化部分凝血活酶時間(APTT)，明顯延長(>45秒)；
3.血小板計數（>100 ×109 /L）；
4.凝血酶原時間（PT）正常（9～15秒）；
5.因子Ⅷ活性（FⅧ：C） ≤25%。
（二）乙型血友病，同時符合以下5項：
1.臨床表現：有關節、肌肉、深部組織出血病史，有家族史者應當同時符合性聯隱性遺傳規律。
2.活化部分凝血活酶時間(APTT)，明顯延長(>45秒)；
3.血小板計數（>100 ×109/L）；
4.凝血酶原時間(PT)正常（9～15秒）；
5.因子Ⅸ活性(Ⅸ：C)≤25%。
（三）丙型血友病 (因子Ⅺ缺乏症) ，同時符合以下5項：
1.臨床表現：有明確的出血傾向（鼻衄、月經過多等），有家族史者應當同時符合常染色體隱性遺傳規律。
2.活化部分凝血活酶時間(APTT)，明顯延長 (>45秒) ；
3.血小板計數（>100 ×109 /L）；
4.凝血酶原時間(PT)正常（9～15秒）；
5.因子XI活性(XI：C) ≤25%。
（四）血管性血友病，同時符合以下5項：
1.臨床表現：有明確的出血傾向（黏膜，皮膚，內臟，關節腔，肌肉出血、鼻衄、月經過多等），有家族史者應當同時符合常染色體顯性或隱性遺傳規律。
2.血小板計數和形態正常；
3.活化部分凝血活酶時間(APTT)延長或正常；
4.因子Ⅷ凝血活性(FⅧ：C)降低≤25%；
5.血管性血友病（vW）因子抗原≤25%。
九、慢性腎功能不全（不需透析）
符合（一）＋（二）或（一）＋（三）：
（一）有導致慢性腎功能不全的基礎疾病，近三個月在二級或以上醫院接受診治；
（二）二級或以上醫院不同日期三次血肌酐檢測報告顯示Scr≥178µmol/L；
（三）通過Cockcroft-Gault公式估算的腎小球濾過率(CCr)達到以下標準：CCr≤50ml/min/1.73m2或GFR≤50ml/min/1.73m2。
十、惡性腫瘤（非放療、化療期間）
同時符合以下2項：
（一）經二級或以上醫院相關專科主治或以上醫師確診患有惡性腫瘤；
（二）相關的病理、實驗室或者影像學等檢查結果顯示患有惡性腫瘤。
備註：在門診或住院接受放療、化療，符合惡性腫瘤（放療、化療期間）認定標準的，應當登記為惡性腫瘤（放療、化療期間）。
十一、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發育遲緩兒童）
（一）小兒腦性癱瘓，符合以下條件之一的0-17歲患兒：
1.患兒腦癱粗大運動功能分級系統（GMFCS）為Ⅱ級或Ⅱ級以上；
2.患兒合併多重障礙（合併2個或2個以上的伴隨障礙）；
3.GMFCS分級為Ⅰ級、首次就診的腦癱患兒，為制定訓練處方並觀察療效的。
（二）精神運動發育遲緩，符合以下條件之一的0-3歲患兒：
1.使用PDMS-2運動發育量表作為運動技能測驗評定時，總運動商值低於90分（或未達比率小於25%）；
2.具有腦癱高危因素（如早產、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、顱內疾病、新生兒高膽紅素血症、呼吸衰竭、多胎等）或其中一項相關檢查（腦幹聽覺誘發電位、頭顱CT、頭顱MRI、腦電圖）提示異常，且使用PDMS-2運動發育量表作為運動技能測驗評定時，總運動商值低於100分（或未達比率小於50%）。
十二、愛滋病
疾病預防控制中心實驗室檢查顯示HIV抗體陽性。
十三、冠心病
符合（一）＋（二）或（一）＋（三）或（一）＋（四）：
（一）冠心病病史：有住院診治經過或近半年的門急診診治經過（包括既往有高血壓、糖尿病、高脂血症史）；
（二）選擇性冠狀動脈造影結果顯示：1支或多支冠狀動脈狹窄程度達50%以上；
（三）以下無創檢查中任一項陽性並通過胸片、超聲心動圖等檢查排除其它心臟病等疾病：
1.發作當時及發作前後18導聯常規心電圖（或動態心電圖）有典型表現（抬高或壓低）；
2.平板運動心電圖檢查提示心肌缺血，可疑或有冠心病；
3.冠脈CT檢查提示血管狹窄大於或等於50%（中重度狹窄或閉塞）；
（四）心肌酶譜檢查：肌鈣蛋白I和T檢查結果陽性。
十四、糖尿病
符合（一）＋（四）或（二）＋（四）或（三）＋（四）：
（一）糖尿病症狀加空腹血糖≥7.0mmol/L, 或任何時間血糖≥11.1mmol/L；
（二）不同日的2次餐後血糖≥11.1mmol/L；
（三）75克無水葡萄糖耐量試驗符合糖尿病診斷；
（四）住院或近三個月門診接受糖尿病藥物治療。
備註：
1.血糖是指靜脈血漿或血清葡萄糖；
2.以上條件不包括應激狀態下的一過性血糖升高；
3.妊娠期糖尿病或妊娠期間發現的血糖升高應待產後6周再作檢查才能認定。
十五、高血壓Ⅱ期以上
符合（一）和（二）至（八）中任一項條件：
（一）臨床確診高血壓病2級或以上，住院治療或近三個月在門急診接受診治；
（二）彩超或CT或MRI或血管造影術顯示有頸、椎、腎、四肢、顱內、主、肺動脈狹窄；
（三）CT、MRI檢查顯示有腦梗塞或腦出血；
（四）符合冠心病享受特定病種條件（見冠心病條件）；
（五）有心力衰竭的診治經過，X光胸片顯示有典型肺水腫徵象、超聲心動圖顯示有心肌收縮力下降（左心室EF≤40%）；
（六）CT或MRI或血管造影術顯示有夾層動脈瘤；
（七）有眼底出血或視神經乳頭水腫、眼底血管高血壓病變或眼底血管硬化、狹窄；
（八）腎損害或腎功能不全者：有近半年病史，同時有4次尿蛋白＋＋（或尿蛋白≥1g/24小時）以上，或3次血肌酐≥142umol/L者（每次間隔一周以上），並至少有超聲或造影檢查排除其它泌尿系統疾病。
十六、精神病（重性精神疾病除外）
精神病（重性精神疾病除外）包括以下兩種情形：
（一）器質性精神障礙（需同時符合症狀標準、嚴重標準、病程標準和排除標準）：
症狀標準：
1.有軀體、神經系統及實驗室檢查證據；
2.有腦病、腦損傷，或可以引起腦功能障礙的軀體疾病，並至少有下列1項：①智能損害綜合症；②遺忘綜合症；③人格改變；④意識障礙；⑤精神病性症狀（如幻覺、妄想、緊張症候群等）；⑥情感障礙綜合症（如躁狂綜合症、抑鬱綜合症等）；⑦解離（轉換）綜合症；⑧神經症樣綜合症（如焦慮綜合症、情感脆弱綜合症等）。
嚴重標準：日常生活或社會功能受損。
病程標準：精神障礙的發生、發展，以及病程與原發器質性疾病相關。
排除標準：缺乏精神障礙由其他原因（如精神活性物質）引起的足夠證據。
（二）心境障礙（情感性精神障礙）。
1.躁狂發作(需同時符合症狀標準、嚴重標準和病程標準)：
症狀標準:以情緒高漲或易激惹為主，並至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）：
（1）注意力不集中或隨境轉移；
（2）語量增多；
（3）思維奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯想加快或意念飄忽的體驗；
（4）自我評價過高或誇大；
（5）精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動；
（6）魯莽行為（如揮霍、不負責任，或不計後果的行為等）；
（7）睡眠需要減少；
（8）性慾亢進。
嚴重標準:嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良後果。
病程標準:
（1）符合症狀標準和嚴重標準至少已持續1周；
（2）可存在某些分裂性症狀，但不符合分裂症的診斷標準。若同時符合分裂症的症狀標準，在分裂症狀緩解後，滿足躁狂發作標準至少1周。
2.抑鬱發作(需同時符合症狀標準、嚴重標準、病程標準和排除標準)：
症狀標準:以心境低落為主，並至少有下列4項：
（1）興趣喪失、無愉快感；
（2）精力減退或疲乏感；
（3）精神運動性遲滯或激越；
（4）自我評價過低、自責，或有內疚感；
（5）聯想困難或自覺思考能力下降；
（6）反覆出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；
（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；
（8）食慾降低或體重明顯減輕；
（9）性慾減退。
嚴重標準:社會功能受損，給本人造成痛苦或不良後果。
病程標準：
（1）符合症狀標準和嚴重標準至少已持續2周;
（2）可存在某些分裂性症狀，但不符合分裂症的診斷。若同時符合分裂症的症狀標準，在分裂症狀緩解後，滿足抑鬱發作標準至少2周。
排除標準：排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致抑鬱。
備註：符合重性精神疾病認定標準的，應當登記為重性精神疾病。
十七、癲癇
同時符合以下3項：
（一）住院治療或既往有近半年以上的藥物治療史；
（二）臨床診斷為癲癇，排除偶發因素所致的癇性發作；
（三）需藥物治療。
十八、帕金森病
符合（一）的第1點和第2、3點至少一點，同時符合（二）的全部條件：
（一）有以下臨床表現半年以上：
1.行動遲緩；
2.靜止性震顫；
3.肌張力升高。
（二）有以下病史、鑑別診斷情況：
1.緩慢發展，逐漸進展；
2.腦腫瘤、甲狀腺功能減退症等所致除外；
3.需要藥物幹預治療。
十九、肝硬化
符合（一）和（二）至（五）中任一項條件：
（一）有導致肝硬化的病因（如慢性病毒性肝炎等）；
（二）影像學（指CT、MRI、B超、放射性核素檢查、肝彈性剪切波檢查中的一種）顯示有肝硬化，同時手術或腹腔鏡檢查顯示有肝硬化；
（三）二級以上醫院兩種以上影像學檢查（指CT、MRI、B超、放射性核素、肝彈性剪切波等檢查）結果均顯示有肝硬化；
（四）兩家二級以上醫院同種影像學檢查（指CT、MRI、B超、放射性核素、肝彈性剪切波檢查等檢查）結果均顯示有肝硬化。
（五）病理檢查：有假小葉形成；
二十、類風溼關節炎
符合下述7項中4項或以上（其中一項應是實驗室檢查（五）、（六）、（七）中的一項），且排除其它骨關節病變如骨關節炎和其它結締組織病如系統性紅斑狼瘡等：
（一）晨僵大於1小時，持續時間大於6周；
（二）3個或以上關節區的關節炎（紅、腫、熱、痛）且持續時間大於6周（相關的關節區指：雙側近端指間關節、掌指關節、腕、肘、膝、踝關節和蹠趾關節）；
（三）手關節炎：腕、掌指、近端指間關節中至少有一個區域腫脹，持續時間大於6周；
（四）對稱性關節炎：左右兩側相同的關節區關節炎持續時間大於6周；
（五）類風溼結節；
（六）血清類風溼因子（RF）高滴度陽性（大於1：32）或抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽性或抗角蛋白抗體（抗AKI）陽性；
（七）影像學改變：手和腕關節X線、CT或MRI有典型的類風溼關節炎改變（應包括骨侵蝕或關節骨質疏鬆表現）。
二十一、肺結核活動期間
（一）菌陽活動性肺結核，符合下述4點中的任一點：
1.二次痰塗片抗酸桿菌鏡檢陽性；
2.一次痰塗片抗酸桿菌鏡檢陽性加一次痰培養結核分枝桿菌陽性；
3.一次痰塗片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學檢查顯示活動性肺結核徵像；
4.一次痰培養結核分枝桿菌陽性加肺部影像學檢查顯示活動性肺結核徵像。
（二）菌陰活動性肺結核，符合下述6點中的1+2+（3，4，5，6任一點）：
1.三次痰塗片抗酸桿菌鏡檢陰性；
2.肺部影像學檢查顯示活動性肺結核徵像；
3.咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑症狀；
4.結核菌素試驗強陽性或結核感染細胞斑點試驗陽性；
5.肺外組織經病理學診斷為結核病變；
6.抗結核抗體陽性。
二十二、再生障礙性貧血
患該疾病住院或在門急診接受過診治及符合（一）、（二）、（三）中的任兩項，並符合（四）中的任一點：
（一）一系至三系血細胞減少：WBC＜4.0×109/L、Hb＜120g/L(男)、Hb＜110g/L(女)、Plt＜100×109/L；
（二）網織紅細胞絕對值減少 Ret＜75×109/L；
（三）無明顯肝、脾、淋巴結腫大；
（四）骨髓檢查需符合以下條件之一：
1.兩個部位骨髓穿刺顯示骨髓增生低下；
2.一個部位骨髓穿刺顯示骨髓增生低下，骨髓三系血細胞減少，骨髓小粒非造血細胞比例＞50%；
3.骨髓穿刺細胞學檢查及骨髓活檢均顯示巨核細胞缺如；
4.骨髓活檢顯示骨髓脂肪化。
二十三、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期，聚乙二醇幹擾素治療慢性C型肝炎除外）
（一）慢性乙型病毒性肝炎（活動期），符合1＋2＋3或1＋3＋4：
1.有半年以上慢性肝炎診治病史；
2.肝功能異常：血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）>80U/L或天門冬酸氨基轉移酶（AST）>80U/L，並排除脂肪肝等其他因素所致；
3.HBV-DNA≥103拷貝（陽性）；
4.肝彈性剪切波檢查肝硬度值>10 KPA或肝組織病理檢查提示慢性肝炎改變，S≥2級或G≥2級。
（二）慢性丙型病毒性肝炎（活動期），符合1＋3或2＋3或3+4：
1.有C型肝炎病史；
2.肝功能異常：血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）>40U/L或天門冬酸氨基轉移酶（AST）>40U/L，並排除脂肪肝等其他因素所致；
3.HCV-RNA≥103拷貝（陽性）或抗－HCV陽性；
4.肝彈性剪切波檢查肝硬度值>10 KPA或肝組織病理檢查提示慢性肝炎改變，S≥2級或G≥2級。
備註：同時符合慢性丙型病毒性肝炎（活動期）和慢性C型肝炎（限聚乙二醇幹擾素治療）認定標準的，應當登記為慢性C型肝炎（限聚乙二醇幹擾素治療）。
二十四、腦血管疾病後遺症（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的後遺症）
患該疾病住院或近半年接受門急診診治，同時符合（一）+（二）+（三）
（一）既往有急性腦血管病（如：腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血、顱內靜脈系統血栓形成、顱內動脈瘤、顱內血管畸形、腦動脈炎等）病史；
（二）經CT、MRI或血管造影等輔助檢查證實；
（三）有以下一種或多種功能障礙：
1.運動障礙：偏癱、單肢癱、吞咽困難、眼球活動障礙、肌肉攣縮、運動性失語；
2.感覺障礙：頭面部麻木、偏身麻木或自發性疼痛、感覺性失語；
3.共濟失調：平衡障礙、言語障礙、聯合運動障礙；
4.大、小便功能障礙：大、小便失禁或大、小便瀦留；
5.智能障礙：血管性痴呆、言語理解障礙、記憶障礙、認知障礙、行為障礙、定向力障礙、計算力障礙、思維障礙等；
6.意識障礙；
7.繼發性癲癇（腦血管意外後引起的肢體抽搐）。
二十五、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血，重型β地中海貧血除外）
同時符合以下2項：
（一）臨床表現具備以下二項：
1.貧血；
2.黃疸；
3.脾腫大（脾已切除者除外）。
（二）實驗室檢查符合以下全部標準：
1.存在小細胞低色素性貧血；
2.血紅蛋白hb<80g/L；
3.血紅蛋白電泳：HbF>30%或β珠蛋白生成障礙性貧血基因分析至少1個基因缺陷或α表現型為2個以上肽鏈缺陷或既有α肽鏈缺陷又有β珠蛋白生成障礙性基因缺陷 。
二十六、系統性紅斑狼瘡
符合（一）中任一點和符合（二）中的任三點，或同時符合（二）中任四點：
（一）有以下臨床症狀和體徵：
1.頰部紅斑;
2.盤狀紅斑;
3.口腔潰瘍;
4.關節炎：為非侵蝕性關節炎，累及2個以上外周關節；
5.神經系統病變：指癲癇發作或精神病。
（二）相關檢查：
1.漿膜炎：包括胸積液或心包積液，需要有胸片或超聲心動圖的陽性結果;
2.腎臟改變：尿常規異常（包括蛋白尿>+ +或>0.5g/天,或血尿,或管型尿）、腎臟病理學改變;
3.血液系統改變：有自身免疫性溶血性貧血，或1次白細胞下降(＜4.0×109/L),或1次淋巴細胞下降(<1.0×109/L)，或血小板下降(＜100×109/L)，或直接抗人球蛋白實驗（Coombs）陽性（無溶血性貧血）；
4.抗ds-DNA抗體陽性;
5.抗核抗體陽性；
6.抗Sm抗體陽性；
7.低補體血症；
8.狼瘡帶試驗陽性；
9.抗磷脂抗體陽性或抗β2糖蛋白I陽性。
二十七、慢性阻塞性肺氣腫
同時符合以下4項：
（一）有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、吸菸或職業暴露等COPD危險因素史，伴有肺氣腫、右心功能不全或肺動脈高壓體徵，臨床確診為慢性阻塞性肺疾病；
（二）影像學檢查：胸部X線、CT、MRI出現肺氣腫改變；
（三）肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑後 FEV1/FVC <70% ；
（四）排除支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、支氣管肺癌、瀰漫性泛細支氣管炎等疾病。
二十八、兒童孤獨症
同時符合以下2項的0-17歲患兒：
（一）兒童孤獨症評定量表（CARS）總分≥30分；
（二）具備臨床表現中3個核心症狀（社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重複的行為方式）中的至少2個核心症狀。