為推進基本醫療保險省級統籌，進一步提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫療費用負擔，省醫療保障局於2020年10月22日出臺了《關於印發的通知》（粵醫保規﹝2020﹞4號），文件規定「各市執行全省統一的門特範圍，不得自行調整，本辦法實施前各市已開展但不在省規定範圍內的門特可繼續保障，相應管理辦法由各市確定」、「本辦法自2021年1月1日實施，有效期3年」。因此，結合我市實際，我局制定了《陽江市基本醫療保險門診特定病種管理辦法》（徵求意見稿）。現向社會徵求意見，時間為自掛網之日起7個工作日內。請於掛網期間將意見和建議以書面或郵件形式反饋至市醫療保障局。 聯繫人：黃小芳，聯繫電話：3100101，電子郵箱：yjyb3100101@qq.com，郵寄地址：陽江市江城區創業路83號。
附件：《陽江市基本醫療保險門診特定病種管理辦法》（徵求意見稿）
陽江市醫療保障局 2020年12月22日
附件： 陽江市基本醫療保險門診特定病種管理暫行辦法
（徵求意見稿）
第一章 總 則
第一條 為進一步完善多層次醫療保障體系，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫療費用負擔，根據廣東省醫療保障局《關於印發的通知》（粵醫保規﹝2020﹞4號）文件規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 門診特定病種（以下簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫療費用由醫保統籌基金按規定支付。
第三條 我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保人員的門特保障適用本辦法。
第四條 市醫療保障局負責制定全市門特相關政策，並指導各級醫療保障部門和醫保經辦機構開展門特工作。各縣（市、區）醫療保障部門負責門特政策的組織實施，對定點醫藥機構進行監督檢查。各級醫保經辦機構負責門特的經辦管理服務工作，並協助醫療保障行政部門對定點醫藥機構開展監督檢查。
第二章 待遇保障
第五條 我市共有53個病種納入門特範圍（包括省醫療保障局制定的52個病種及本市已開展並繼續保障的1個病種），各病種名稱和定額標準詳見附件。
第六條 門特不設起付線，報銷比例按照住院報銷比例標準執行。參保人選定的門特定點醫療機構為異地醫療機構的，需按規定辦理異地就醫備案，報銷比例按照已辦理異地轉診備案手續人員住院報銷比例執行。已辦理常住異地（含異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員）備案手續的，參保人可持備案就醫地二級及以上定點醫療機構門特病種資格認證相關資料辦理門特病種備案手續，報銷比例按照市內住院報銷比例執行。
第七條 門特實行月度支付限額，統籌費用納入參保人統籌基金年度累計最高支付限額計算。參保人同時患有多個病種的，月度支付限額按照定額標準最高的病種定額加上其他病種定額的20%合併計算。附件中序號為31-41的門特病種月度支付限額有結餘的，結餘部分可在當年度待遇有效期內累積使用，其餘病種月度支付限額當月有效，結餘清零。基本醫療保險實行月度支付限額的門特病種，大病保險、補充醫療保險月度支付限額按照基本醫療保險月度支付限額的50%執行；基本醫療保險按年度統籌封頂設置限額的門特病種，大病保險、補充醫療保險按年度統籌封頂設置限額。
第八條 納入門特病種範圍的疾病治療用藥和診療項目必須與該疾病治療相符合，參保人所發生的醫療費用經基本醫療保險支付後，其個人負擔的合規醫療費用按規定納入大病保險、補充醫療保險、醫療救助保障範圍，與該疾病治療不相符合的藥品或診療項目費用不納入統籌基金支付範圍。
第九條 參保人已正常享受基本醫療保險待遇的，其門特待遇享受開始時間為審批之日起；參加職工醫保的靈活就業人員按照有關規定享受基本醫療保險待遇後方可申請門特待遇。
第三章 管理服務
第十條 門特實施病種資格認證和定點就醫備案管理。參保人員申請門特待遇須經醫保經辦機構公布的可辦理門特病種資格認證的醫療機構按照相應病種準入標準予以審核確認，選定1家符合條件的定點醫療機構作為本人門特就診醫療機構並向醫保經辦機構進行備案。申請多個病種的，可選定1-3家符合條件的定點醫療機構作為本人門特就診醫療機構並向醫保經辦機構進行備案。既往已確診的參保人員，辦理病種資格認證的醫療機構可根據既往一年內化驗單、診斷書等予以審核確認。
第十一條 各級醫保經辦機構從本統籌區符合條件的定點醫療機構中確定可辦理門特病種資格認證及治療的醫療機構，並報屬地醫療保障行政部門備案。
第十二條 選定醫療機構原則上一年內不變更，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點醫療機構門特病種服務範圍變動等情形需變更選定醫療機構的，可按規定出具相關證明後向醫保經辦機構申請辦理變更手續。
第十三條 門特病種準入標準和待遇享受有效期由省醫療保障局另行規定。
第十四條 參保人經審核確認可享受門特待遇的，在開展聯網「一站式」結算的定點醫療機構就醫，發生的統籌基金應支付費用由定點醫療機構記帳後與醫保經辦機構進行結算。參保人在未開展聯網「一站式」結算的定點醫療機構就醫的，發生的門診醫療費用由參保人先行墊付後，再憑相關資料到參保地醫保經辦機構按規定報銷。
第十五條 定點醫療機構為參保人提供病種審核確認、診療服務及治療醫療機構費用結算等具體辦法由醫保經辦機構與醫療機構籤訂服務協議約定。
第十六條 定點醫療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據病情需要將門特單次處方用藥量延長到12周。
第四章 基金監管
第十七條 定點醫療機構應嚴格執行政策和服務協議規定，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規行為騙取醫保基金。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
定點醫療機構違規為參保人員辦理門特審核確認的，參保人員發生的相應門特費用，醫保基金不予支付，由定點醫療機構承擔。
定點醫療機構應當按規定為參保患者建立並妥善保存電子病歷、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監管。
第十八條 參保人員偽造、變造、或塗改檢查報告、診斷證明、處方、單據等有關醫療資料的，或者利用其它手段騙取門特待遇的，由醫保經辦機構向審核確認的醫療機構追回已支付的待遇，構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。
第十九條 各級醫療保障部門和醫保經辦機構應加強對門特的監督管理，改進監管方式，切實做好門特的日常管理和重點監測工作。加強門特與住院保障的銜接，推動合理診療和科學施治。
第五章 附則
第二十條 市醫療保障局根據省醫療保障局的要求和規定對門特病種範圍、待遇標準、管理服務等適時進行調整。
第二十一條 參保人在本辦法執行前已認定可享受門特待遇的，已認定的病種無需重新申請認定；原已審核確認的病種按照新辦法需進行拆分的，由參保人按規定重新提交資料申請相應病種待遇。
第二十二條 本辦法由市醫療保障局負責解釋。
第二十三條 本辦法自2021年1月1日起實施，有效期3年。此前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
附件：陽江市門診特定病種範圍及定額標準
附件：
【來源：陽江市醫療保障局】
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