為貫徹落實省委、省政府《關於深化醫療保障制度改革的實施意見》，按照國家醫療保障局、財政部《關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）精神，我省制定出臺了《山西省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》（簡稱《管理辦法》），自2021年起我省全面實施城鄉居民普通門診統籌制度，現對《管理辦法》解讀如下：
一、什麼是城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌？
普通門診統籌是指參保居民因治療常見病、多發病在基層定點醫療機構發生的門診醫療費用，由城鄉居民基本醫療保險基金支付的制度。
二、為什麼要實施城鄉居民普通門診統籌制度？
國家醫療保障局、財政部《關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發﹝2019﹞30號）要求，「建立健全城鄉居民醫保門診費用統籌及支付機制，重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。實行個人（家庭）帳戶的，應於2020年底前取消，向門診統籌平穩過渡」。2020年6月16日，省委、省政府印發《關於深化醫療保障制度改革的實施意見》，要求「逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍，完善城鄉居民門診統籌政策」。在我省全面實施城鄉居民門診統籌制度可增強城鄉居民門診保障共濟能力，提高基金使用效率，提升參保居民門診保障待遇水平。
三、可享受門診統籌待遇的人群有哪些？
參加我省城鄉居民基本醫療保險並足額繳費的參保居民。
四、開展普通門診統籌工作遵循的原則是？
我省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌工作遵循以下基本原則：
（一）堅持保障基本，用於保障參保居民日常門診常見病、多發病就診發生的醫藥費用支出；
（二）堅持統籌共濟，堅持總量控制、量入而出，保障適度和待遇公平；
（三）堅持協議管理，主要依託社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、村衛生室、校醫院（醫務室）等基層醫療機構為城鄉居民提供門診統籌就診服務和待遇支付，方便群眾就醫，降低醫療服務成本，提高醫保基金使用效率。
五、普通門診統籌基金如何籌集？
城鄉居民普通門診統籌基金實行單獨核算、單獨管理。所需基金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，個人不繳費，原則上應控制在當年城鄉居民基本醫保基金籌資總額的5-10％。
六、普通門診統籌的具體待遇是什麼？
（一）起付線與報銷比例。城鄉居民門診統籌不設起付線，甲類項目由統籌基金支付60%，乙類項目由統籌基金支付50%。
（二）支付限額。城鄉居民普通門診統籌年度支付限額確定為200元，單次支付限額為50元。
七、普通門診統籌的待遇享受期？
城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌待遇享受期與城鄉居民基本醫療保險待遇享受期相同。
八、參保居民如何選擇定點醫療機構？
參保居民在參保繳費時，可在參保地醫保部門公布的縣域內定點基層醫療機構名單中，自行選擇（或由醫保經辦機構指定）一家定點醫療機構作為其門診統籌定點服務醫療機構。醫療資源相對薄弱的地區，參保居民可選擇一所鄉鎮衛生院和所轄的一所村衛生室作為門診統籌定點醫療機構。定點高校醫療機構承擔本校全部參保在校學生的門診統籌醫療服務及管理工作。
居民門診統籌定點醫療機構原則上一年一定，參保居民在下一年度參保繳費時未辦理變更登記的，自動延續定點。未成年人、喪失勞動能力的殘疾人、無民事行為能力和限制民事行為能力的參保人員可由其監護人或親屬代為選擇或變更門診統籌定點醫療機構。
九、個人帳戶原有餘額是否可以繼續使用？
自2021年1月1日起，各統籌地區不再向參保居民個人帳戶分配基金，但個人帳戶原有餘額不作廢，可用於衝抵參保居民門診或住院醫療費用個人負擔部分。
【來源：山西省醫保局】
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