山西省醫療保障局
山西省財政廳
山西省衛生健康委員會
關於印發《山西省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》的通知
晉醫保發〔2020〕19號
各市醫保局、財政局、衛生健康委：
為貫徹落實省委、省政府《關於深化醫療保障制度改革的實施意見》（晉發〔2020〕17號），建立健全我省城鄉居民門診共濟保障機制，省醫保局、省財政廳、省衛生健康委制定了《山西省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》，現印發給你們，並提出如下意見，請一併貫徹執行。
一、2020年底前取消城鄉居民基本醫療保險個人帳戶及門診統籌定額管理，全面開展普通門診統籌。自2021年1月1日起，各市不再向參保居民個人帳戶分配基金，個人帳戶餘額可用於衝抵參保居民門診或住院醫療費用個人負擔部分。
二、各市要在本辦法印發後一個月內製定實施細則，報省醫保局備案後實施。
山西省醫療保障局
山西省財政廳
山西省衛生健康委員會
2020年9月15日
山西省城鄉居民基本醫療保險
普通門診統籌管理辦法
第一章 總 則
第一條 本辦法適用於我省城鄉居民基本醫療保險參保人員普通門診統籌基金的使用與管理。
第二條 城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌（以下簡稱「居民門診統籌」）遵循以下基本原則：
（一）堅持保障基本，用於保障參保居民日常門診常見病、多發病就診發生的醫藥費用支出；
（二）堅持統籌共濟，堅持總量控制、量入而出，保障適度和待遇公平；
（三）堅持協議管理，主要依託社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、村衛生室、校醫院（醫務室）等基層醫療機構為城鄉居民提供門診統籌就診服務和待遇支付，方便群眾就醫，降低醫療服務成本，提高醫保基金使用效率。
第三條 省級醫保部門負責居民門診統籌相關政策的制定，並根據基本醫療保險統籌基金運行和參保居民門診醫療費用負擔情況，對居民門診統籌待遇標準進行動態調整。各市醫保部門負責居民門診統籌基金籌集、管理和具體經辦，對定點醫療機構實行協議化管理，進行日常檢查、監督和考核。
財政、衛健委部門應當在各自職責範圍內協同做好居民門診統籌工作。
第二章 基金與帳戶管理
第四條 居民門診統籌所需基金按年度從城鄉居民基本醫保基金中列支。年初預算，年終決算。年度結餘計入城鄉居民醫保基金中統一使用。各市應綜合考慮城鄉居民醫療需求、費用水平、醫療資源分布等情況，合理預算分配門診統籌所需基金總量，原則上應控制在當年城鄉居民基本醫保基金籌資總額的5-10％。
第三章 保障範圍和待遇標準
第五條 居民門診統籌基金主要用於支付參保居民在本人門診統籌所轄定點醫療機構門診就醫發生的符合規定的醫藥費、家庭醫生籤約服務費等費用。家庭醫生籤約服務費由門診統籌基金按規定支付的，不得再向參保籤約居民收取一般診療費。
第六條 在一個結算年度內，居民門診統籌基金支付費用實行累計計算，年度最高支付限額200元，每日每次最高支付限額50元。未使用的本年度支付限額度不結轉至下年度。
第七條 居民門診統籌待遇享受期與基本醫保待遇享受期相同。門診統籌待遇不設起付標準，參保居民發生的符合規定的普通門診醫療費用，甲類藥品和基本醫療保險基金全額支付的診療項目（簡稱「甲類項目」）由門診統籌基金支付60%，乙類藥品和基本醫療保險支付部分費用的診療項目（簡稱「乙類項目」）由門診統籌基金支付50% 。
各地可結合實際，對參加城鄉居民基本醫療保險大學生的門診統籌待遇適當予以傾斜。
第八條 下列情形不納入門診統籌基金支付範圍：
（一）不符合《中華人民共和國社會保險法》規定的醫療費用；
（二）參保居民在非本人門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用；
（三）參保居民在本人門診統籌定點醫療機構發生的超出門診統籌年度最高支付限額的門診醫療費用；
（四）參保居民按規定享受的門診慢性病治療費用和門診特殊藥品費用；
（五）參保居民在住院和家庭病床治療期間發生的普通門診醫療費用；
（六）已納入高血壓糖尿病門診用藥保障機制保障範圍的藥品費用；
（七）其它不符合城鄉居民基本醫療保險基金支付範圍的費用。
第四章 定點服務管理
第九條 參保居民在參保繳費時，可在參保地醫保部門公布的縣域內定點基層醫療機構名單中，自行選擇（或由醫保經辦機構指定）一家定點醫療機構作為其門診統籌定點服務醫療機構。醫療資源相對薄弱的地區，參保居民可選擇一所鄉鎮衛生院和所轄的一所村衛生室作為門診統籌定點醫療機構。
定點高校醫療機構承擔本校全部參保在校學生的門診統籌醫療服務及管理工作。
第十條 居民門診統籌定點醫療機構原則上一年一定，參保居民在下一年度參保繳費時未辦理變更登記的，自動延續定點。未成年人、喪失勞動能力的殘疾人、無民事行為能力和限制民事行為能力的參保人員可由其監護人或親屬代為選擇或變更門診統籌定點醫療機構。
第十一條 居民門診統籌定點醫療機構應具備滿足服務需求的基本條件，備足所需藥品，設立專門服務窗口，為參保居民提供優質高效的診療服務。不得拒絕參保居民選擇本單位為門診統籌定點；不得以任何藉口推諉、拒絕參保居民就醫。
第十二條 居民門診統籌定點醫療機構應嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生的各項法律、法規和政策規定，合理診療、按規定收費，不得串通參保居民偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫保基金。在服務過程中要認真記錄參保居民門診就醫信息，據實提供收費票據和費用明細清單，及時將就醫結算信息上傳至醫保經辦機構。
第五章 醫療費用結算
第十三條 居民門診統籌定點醫療機構必須建立符合醫療保險管理要求的信息系統，確保參保居民門診就醫費用直接結算。參保居民憑本人社會保障卡（或醫保憑證）等有效證件到居民門診統籌定點醫療機構門診就醫，只需結算個人應負擔的費用，應由門診統籌資金支付的部分，由醫保經辦機構定期向定點醫療機構（醫療集團）支付。
第十四條 居民門診統籌醫療費用的支付方式，由醫保經辦機構結合縣鄉醫療機構一體化打包付費情況確定，可採取總額預算、按人頭付費的方式，建立以服務質量為主的考核結算機制。醫保經辦機構要將門診統籌政策要求、管理措施、次均費用、服務質量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫療服務協議中，並依據協議內容對居民門診統籌定點醫療機構進行服務質量年度考核，考核結果與基金結算掛鈎。
第十五條 參保居民因病確需轉診的，經居民門診統籌定點醫療機構同意後，可轉至統籌區內上級定點醫療機構門診就醫，發生的符合規定的門診醫療費由其門診統籌定點醫療機構按規定報銷。未經轉診，在非定點醫療機構就診的普通門診醫療費用統籌基金不予支付。
第十六條 參保大學生寒暑假、實習、法定節假日及休學期間發生的門診（急診）醫療費用和經本校醫療機構批准轉診的門診醫療費用先由個人全額墊付，回校後憑有效收費票據、費用明細清單、門診病歷等材料到校醫療機構辦理報銷手續。
第十七條 異地居住並辦理異地就醫備案的參保居民，在指定的居住地醫療機構就醫，發生的普通門診醫療費用，由本人先行墊付，原則上自費用發生之日起一年內，持有效收費票據、費用明細清單、門診病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理報銷手續。
第六章 監督管理
第十八條 醫保部門要落實對門診統籌基金的監管責任，建立健全門診醫療服務監督管理機制，不斷完善門診統籌服務協議、醫療費用支付方式和服務質量考核評價體系，加強對門診統籌定點醫療機構執行醫保政策、履行服務協議情況的監督檢查，確保門診統籌基金安全有效使用。
第十九條 衛健部門要加強對門診統籌定點醫療機構的監督、管理和指導，督促定點醫療機構規範診療服務行為。定點醫療機構要按醫保部門有關規定建立公示制度，定期公布門診醫療服務費用、質量、參保居民滿意度等情況，接受社會監督。
第二十條 對於門診統籌定點醫療機構或參保居民違反門診統籌政策規定，弄虛作假、偽造醫療文書騙取、套取門診統籌基金的，由統籌地區醫保部門會同相關部門依法依規查處。
第二十一條 本辦法自2021年1月1日起施行。上述政策措施與之前我省有關文件規定不一致的，以本辦法為準。
來源 | 山西省醫保局
原標題：《山西：2020年底前取消城鄉居民基本醫療保險個人帳戶及門診統籌定額管理，全面開展普通門診統籌》
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