黃人社發〔2017〕55號
關於印發《黃岡市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病實施辦法(試行)》的通知
各縣(市、區)人力資源和社會保障局，各定點醫療機構：
為進一步完善城鄉居民基本醫療保險制度，減輕城鄉居民普通門診特殊慢性病醫療費用負擔，提高城鄉居民基本醫療保障水平，根據《省人民政府關於城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(鄂政發〔2017〕9號)和《黃岡市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(黃政發〔2017〕9號)精神，經市人民政府同意，制定《黃岡市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病實施辦法(試行)》。現印發給你們，請認真貫徹執行。
黃岡市人力資源和社會保障局
2017年11月29日
黃岡市城鄉居民基本醫療保險門診特殊
慢性病實施辦法(試行)
為進一步做好參保城鄉居民門診特殊慢性病保障工作，根據省市相關文件精神，結合我市實際，特制定本實施辦法。
一、特殊慢性病病種、年度最高支付限額和準入標準
為了照顧需長期門診就醫、醫藥費用負擔較重的參保患者，確定以下36種門診特殊慢性病病種，具體病種和年度最高支付限額如下：
1、惡性腫瘤門診放化療, 限額5000元/年;
2、白血病，限額5000元/年;
3、慢性腎功能衰竭透析，限額5000元/年;
4、尿毒症，限額5000元/年;
5、系統性紅斑狼瘡，限額3000元/年;
6、 血友病，限額2000元/年;
7、 糖尿病有併發症，限額1000元/年;
8、 高血壓(極高危)，限額1000元/年;
9、 慢性重型肝炎抗病毒治療，限額1000元/年;
10、肝硬化，限額1000元/年;
11、腦血管意外後遺症，限額1000元/年;
12、慢性骨髓炎，限額1000元/年;
13、系統性硬化症，限額2000元/年;
14、甲狀腺機能亢進(併發症)，限額800元/年;
15、甲狀腺機能減退(併發症)，限額800元/年;
16、再生障礙性貧血(地中海貧血)，限額2000元/年;
17、重性精神病，限額800元/年;
18、類風溼性關節炎，限額800元/年;
19、慢性心功能衰竭(三級)，限額1000元/年;
20、心肌病，限額1000元/年;
21、心臟瓣膜病，限額1000元/年;
22、冠心病(心肌梗死或支架術後)，限額1000元/年;
23、慢性肺源性心臟病，限額800元/年;
24、支氣管哮喘，限額800元/年;
25、支氣管擴張，限額800元/年;
26、結核病，限額800元/年;
27、重症肌無力，限額800元/年;
28、強直性脊柱炎，限額1000元/年;
29、帕金森病，限額800元/年;
30、帕金森綜合症，限額800元/年;
31、慢性胰腺炎，限額800元/年;
32、癲癇病，限額800元/年;
33、馬尾神經損傷，限額800元/年;
34、運動神經元病，限額800元/年;
35、器官移植術後門診抗排異治療費參照相關文件執行;
36、兒童生長激素缺乏症參照相關文件執行。
《黃岡市城鄉居民門診特殊慢性病準入標準》(見附件1)。
二、門診特殊慢性病的申報、認定和審批
(一)申報
1、申報對象：患以上特殊慢性病之一，當年參加城鄉居民醫保的城鄉居民。
2、申報材料：(1)《黃岡市城鄉居民門診特殊慢性病申請審批表》;(2)社會保障卡複印件;(3)住院小結(出院記錄)和病情診斷證明書;(4)檢查報告單、化驗單;(5)長期醫囑單、臨時醫囑單;(6)近三年二甲以上醫院住院病歷資料並加蓋原醫療機構公章。
3、申報時間：每年集中申報一次，具體時間由各縣(市、區)人社局自行確定。
(二)初審。各縣(市、區)轄區內的鄉鎮衛生院(含地名院)和社區衛生服務中心(以下統一簡稱鄉鎮衛生院)負責本轄區內辦理參保的特殊慢性病患者申報材料的受理和初審工作。一般要求患者本人攜帶相關資料到參保轄區內所在衛生院提出鑑定申請，對確因疾病特殊、行動不便的參保患者，可由鄉鎮衛生院指定專人上門進行身份、所患病種基本情況初審。鄉鎮衛生院指定專人(須上報各縣市區醫保局備案確認)進行初步診斷，對申報資料的完整性和真實性嚴格把關，對相關疾病材料不全或不符合申報條件的不予受理，對符合受理條件的，按所申報的病種分類整理，在《黃岡市城鄉居民門診特殊慢性病申請審批表》上簽署意見，於規定時間前將相關表格和資料集中匯總報送各縣(市、區)醫保局覆核。
(三)審核。由各縣(市、區)人社部門組織醫療鑑定專家召開審核會議，作出鑑定結論，形成審核意見。審核不符合條件的，及時退回各鄉鎮衛生院，由鄉鎮衛生院及時通知申請人並說明原因。申請人對審核結論不服的，可以向各縣(市、區)人社部門申請覆審。
患惡性腫瘤門診放化療、白血病、慢性腎功能衰竭透析、尿毒症、器官移植等可享受門診特殊慢性病「綠色通道」，即時辦理，次日開始享受待遇。
精準扶貧對象申報門診特殊慢性病待遇，即時受理，評審通過後次月開始享受待遇。
(四)公示。對經過鑑定專家組審核通過的特殊慢性病患者實行縣、鄉(鎮 )、村三級公示，公示時間為 7 天，接受社會監督。
(五)入網確認。人社部門對上報材料進行審核後，符合條件的發文通知各鄉鎮衛生院，並將本轄區患者病種和相關信息錄入醫保系統。
三、門診特殊慢性病的報銷
(一)基金來源。從城鄉居民基本醫療保險門診統籌基金中列支。
(二)報銷範圍與報銷比例。核定病種範圍內，不設起付線，報銷比例60%。精準扶貧對象報銷比例為90%。
(三)報銷限額
特殊慢性病患者門診醫療費用報銷按限額標準執行。
特殊慢性病照顧時限與參保時限同步，以上報銷限額是指一個參保年度的報銷限額，不結轉下年度使用。患有兩種及以上特殊慢性病患者，其報銷限額按照最高的一種執行。
(四)報銷程序
參保居民申報特殊慢性病報銷，按照「屬地管理、限額報銷」的原則。憑社保卡、醫療機構門診就醫發票到參保地定點醫療機構醫保報銷窗口報銷。患者辦理報銷手續時,定點醫療機構應在《特殊慢性病醫療費用報銷登記表》上認真填寫報銷情況並由患者或家屬籤字。各定點醫療機構每季度要將《特殊慢性病醫療費用報銷登記表》、門診發票報各縣(市、區)醫保局審核，審核合格後，報銷資金打到患者社保卡內。
(五)系統管理
實行門診特殊慢性病信息系統管理。各縣(市、區)醫保局負責將已審核通過的特殊慢性病患者信息錄入特殊慢性病管理系統。
四、違規處理
(一)嚴肅申報審批紀律。所有從事審核、鑑定工作的人員必須按 「誰籤字、誰負責」的原則，按所列特殊慢性病確認標準進行審核。
1、各定點醫療機構醫務人員在辦理特殊慢性病申請資料時，提供虛假資料騙取門診特殊慢性病資格，一經查實按相關規定進行處理，同時取消參保居民特殊慢性病照顧資格。
2、特殊慢性病初評小組成員在評審特殊慢性病資料時，不得放寬標準，不得以職務之便為自己和他人謀取私利。凡不認真負責,敷衍了事,違規操作者，將取消其特殊慢性病評審員資格。
3、各縣(市、區)人社部門應派工作人員到各定點醫療機構稽查，在稽查中發現資料不齊全、不完善、不符合要求，現場取消特殊慢性病照顧資格。
五、有關要求
(一)加強領導。各縣(市、區)醫保局和定點醫療機構要高度重視門診特殊慢性病工作，要有明確分管領導、經辦機構和經辦人員，要建立健全相應內部管理制度，保證相關工作嚴格按規定執行。
(二) 明確職責。各鄉鎮衛生院負責完成本轄區內特殊慢性病患者基本信息的審核。
(三)強化宣傳。各縣(市、區)所轄鄉鎮要將相關報銷政策內容及時宣傳到每個特殊慢性病患者，各醫療機構要在醫院顯著位置公示相關政策，以便特殊慢性病患者利益得到保證。
六、其它事項
本實施辦法由黃岡市人社局負責解釋，自2018年 1月1日起施行。
附件：黃岡市門診特殊慢性病準入標準
附件：
黃岡市門診特殊慢性病準入標準
(一)惡性腫瘤門診放化療
1、有明確的組織學或細胞學病理診斷;
2、由二級甲等及以上醫療機構確診患惡性腫瘤需門診放化療治療的。
(二)白血病
1、有明確的組織學或細胞學病理診斷;
2、由二級甲等及以上醫療機構確診患惡性腫瘤需門診放化療治療的。
(三)慢性腎功能衰竭透析
1、臨床症狀：噁心、嘔吐、皮膚瘙癢、口臭、水腫、高血壓、貧血;
2、血清尿素大於20mmol/L或血清肌酐大於265umol/L或腎小球濾過率小於30ml/min;
3、已進行血液淨化治療。
(四)尿毒症
1、臨床症狀：噁心、嘔吐、皮膚瘙癢、口臭、水腫、高血壓、貧血;
2、血清尿素大於28mmol/L或血清肌酐大於450umol/L或腎小球濾過率小於15ml/min;
3、已進行血液淨化治療。
(五)系統性紅斑狼瘡
1、符合 SLE 分類標準 11 項中的 4 項或 4 項以上：
(1)頰部紅斑 固定紅斑，扁平或隆起，在兩顴突出部位。
(2)盤狀紅斑 片狀隆起於皮膚的紅斑，粘附有角質脫屑和毛囊栓;陳舊病變可發生萎縮性瘢痕。
(3)光過敏 對日光有明顯的反應，引起皮疹，從病史中得知或醫生觀察到。
(4)口腔潰瘍 經醫生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性。
(5)關節炎 非侵蝕性關節炎，累及2個或更多的外周關節，有壓痛，腫脹或積液。
(6)漿膜炎 胸膜炎或心包炎。
(7)腎臟病變 尿蛋白>0.5g/24小時或+++，或管型(紅細胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型)。
(8)神經病變 癲癇發作或精神病,除外藥物或已知的代謝紊亂。
(9)血液學疾病 溶血性貧血，或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少。
(10)免疫學異常 抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性(後者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽性、或至少持續6個月的梅毒血清試驗假陽性的三者中具備一項陽性)。
(11)抗核抗體 在任何時候和未用藥物誘發「藥物性狼瘡」的情況下，抗核抗體滴度>1:320。
2、有實驗室化驗報告;
3、需長期門診維持治療。
(六)血友病
1、沒有明顯外傷可發生「自發性」出血;
2、活性凝血活酶生成障礙，凝血時間延長，終身具有輕微創傷後出血傾向;
3、APTT、STGT、Biggs凝血活酶生成(BiggsTGT)糾正試驗鑑定;
4、FⅧRAg的測定、FⅧCAg的測定、VWFAg的測定、基因診斷依據。
(七)糖尿病有併發症
糖尿病診斷明確，檢查、治療資料齊全，出現以下一項臨床表現者：
1、腎臟併發症須具備二條之一：①蛋白尿>0.5g/24h，②血清肌酐>120umoI/L;上述指標需二次驗證;
2、眼併發症須具備：眼底檢查：出現微動脈瘤和(或)小出血、伴有或不伴有滲出等糖尿病視網膜病變的改變;
3、糖尿病足;
4、糖尿病周圍神經病變(肌電圖證實)。
(八)高血壓(極高危)
具備以下三項條件其中之一者：
1、收縮壓140～159 mmHg或舒張壓90～99mmHg，合併有併發症。
2、收縮壓160～179 mmHg或舒張壓100～109mmHg，合併有併發症。
3、收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110mmHg，合併有糖尿病，或靶器官損害，或有併發症。
備註：1、用於分層的靶器官損害：①心電圖或超聲心動圖結果證實左心室肥厚;②頸動脈超聲證實有動脈粥樣斑塊或內膜中層厚度≥0.9mm;③血肌酐輕度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L;④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。2、用於分層的併發症：①心臟疾病(心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運重建，心力衰竭);②腦血管疾病(腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作);③腎臟疾病(糖尿病腎病、血肌酐升高男性>133umol/L或女性>124umol/L，臨床蛋白尿>300mg/24h);④血管疾病(主動脈夾層、外周血管病);⑤高血壓性視網膜病變(出血或滲出，視乳頭水腫)。
(九)慢性重型肝炎抗病毒治療
1、有慢性重型肝炎住院史;
2、符合抗病毒治療條件;
3、需要在門診繼續治療。
(十)肝硬化
1、有超聲或CT等影像學診斷報告;
2、肝功能反覆異常，白/球測量，有化驗單證實;
3、有蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水等症狀或體徵之一。
(十一)腦血管意外後遺症
1、有腦梗塞或腦出血或其它慢性嚴重的神經性疾病的症狀或體徵。
2、有因腦血管意外或其它嚴重的神經性疾病所致的肢體功能障礙或失語或其它嚴重功能障礙。
3、有 CT 或 MRI 的影像學診斷支持。
(十二)慢性骨髓炎
1、有急性骨髓炎病史或開放性骨折病史。
2、局部可反覆急性發作和潰破流膿，可有1個或數個竇道、瘻管或瘢痕存在。可伴有病理性骨折。
3、X 線顯示骨質破壞，有包殼、死腔和死骨形成。大部分骨質破壞及骨質增生並存。
(十三)系統性硬化症
1、臨床表現有皮膚受損，可伴有雷諾現象、一個或多個臟器受累;
2、實驗室檢查血沉升高，Scl-70、RF 和 ANA 等指標一個或多個陽性，免疫球蛋白可升高;
3、具有風溼免疫科病歷資料和診斷證明材料;
4、同時具備以上1、3條和/或2條。
(十四)甲狀腺機能亢進(併發症)
同時具備游離T4升高、促甲狀腺素TSH降低、甲狀腺攝碘或鍀率升高，伴或不伴有甲亢相關症狀、體徵，需要門診繼續治療(中樞性甲亢除外)
(十五)甲狀腺機能減退(併發症)
同時具備游離T4降低、促甲狀腺素TSH升高伴或不伴有TGAb、TMAb陽性，需要門診繼續治療(中樞性甲減除外)。
(十六)再生障礙性貧血(地中海貧血)
有貧血、伴有出血、感染和發熱等症狀，同時具備以下四項條件者：
1、血象檢查全血細胞減少。網織紅細胞百分比﹤0.01，淋巴細胞比例增高;
2、骨髓象檢查多部位穿刺塗片呈現增生減低，粒系及紅系細胞減少，巨核細胞很難找到或缺如。淋巴細胞、漿細胞、組織嗜鹼細胞相對增多。骨髓穿刺物中骨髓顆粒很少，脂肪滴增多;
3、除外引起全血細胞減少的其他疾病;
4、提供近三月內血象檢查結果提示處於治療期。
(十七)重性精神病
同時具備以下三項條件者：
1、有重性精神疾病史;
2、符合CCMD-3精神疾病的診斷標準中重性精神病界定條件;
3、經兩名醫師(其中一名為副高級別以上醫師)確診，病情遷延不愈，病期大於或等於3年的。
(十八)類風溼性關節炎
符合類風溼性關節炎的分類標準，需符合以下標準得分≥6分，需要門診長期治療的，標準如下:
關節受累 得分
1個大關節 0
2-10個大關節 1
1-3個小關節(伴或不伴大關節受累) 2
4-10個小關節(伴或不伴大關節受累) 3
>10個關節(至少1個小關節受累) 5
血清學(確診至少需要1條)
RF和ACPA均為陰性 0
RF和/或ACPA低滴度陽性 2
RF和/或ACPA高滴度陽性 3
急性時相反應物(確診至少需要1條)
CRP和ESA均正常 0
CRP或ESA異常 1
症狀持續時間
<6周 0
≥6周 1
(十九)慢性心功能衰竭(三級)
1、有引起慢性心功能衰竭的病史，並有相應的客觀檢查、診療依據資料。
2、有以肺循環淤血(呼吸困難、肺部囉音等)為主的左心衰表現或以體循環淤血(消化道淤血、水腫等)為主的右心衰表現。
3、心電圖、X線、心臟彩超等檢查，有心律失常、心臟擴大、心肌損害等表現。
(二十)心肌病
1、擴張型心肌病：
(1)病因不明，病程較短，有進行性加重的心力衰竭症狀。
(2)有心臟擴大、心律失常體徵。
(3)心電圖、X線、心臟彩超等檢查：有左室擴大、室壁變薄、心臟瀰漫性收縮減低。
2、肥厚型心肌病：
(1)有呼吸困難、胸痛、暈厥症狀。
(2)有心律失常、收縮期噴射性心臟雜音體徵。
(3)心電圖：左室肥大、心律失常，心臟彩超或MRI：非對稱性室間隔肥厚、室間隔/左室後壁厚度>1.3，心臟舒張功能障礙。
(二十一)心臟瓣膜病
1、有心臟瓣膜病的病史，有相應的客觀檢查、診療資料。
2、有心瓣膜病理性雜音、心衰、心律失常的症狀、體徵。
3、心臟彩超：有心臟房室擴大、心瓣膜病的陽性結果;
4、有心臟瓣膜手術史;
1、2、3同時具備或4。
(二十二)冠心病(心肌梗死或支架術後)
1、有心肌梗死病史及心電圖、心肌標誌物或冠狀動脈造影等病歷資料證實。
2、有冠狀動脈造影結果及支架植入術或冠狀動脈搭橋術病歷資料證實。
以上兩項條件具備一項可以確認。
(二十三)慢性肺源性心臟病
1、有肺部疾病或其它疾病症狀、體徵。考慮慢阻肺患者，需有肺功能診斷支持。
2、必須有右心衰症狀、體徵或者全心衰症狀、體徵。
3、心電圖、X 線、胸部CT、心臟彩超支持心衰或血氣分析報告支持肺性腦病。
(二十四)支氣管哮喘
1、反覆發作性喘息。發病多與接觸過敏源或其他致喘因素有關;
2、喘息發作時兩肺可聞及廣泛哮鳴音，以呼氣相為主;
3、喘氣症狀具有可逆性，發作間期如同常人一樣。發作時症狀、體徵可以自行或通過治療後緩解或消失;
4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急;
5、需要門診長期維持治療;
6、肺功能檢查：普通肺功能、支氣管激發或舒張實驗或呼氣流量峰值符合支氣管哮喘的診斷;
1、2、3、4、5同時具備或4、5、6同時具備。
(二十五)支氣管擴張
1、長期慢性咳嗽、咳膿痰和(或 )咯血。
2、肺部可聞及局限固定溼性囉音，可有杵狀指(趾 )。
3、X 線或胸部CT或纖支鏡檢查有典型的支氣管擴張症陽性徵象。
(二十六)結核病
1、有結核病史，臨床診斷為結核病;
2、有CT等影像學支持;
3、結核病實驗室檢查有陽性結果;
4、需要門診繼續治療。
(二十七)重症肌無力
1、有重症肌無力症狀、體徵，有相應病史記錄。
2、藥物試驗、肌電圖以及免疫學等輔助檢查報告。
(二十八)強直性脊柱炎
1、有強直性脊柱炎症狀體徵。
2、實驗室檢查HLA-B27陽性及 X 線或 CT 或MRA等影像學檢查骶髂關節炎性陽性報告。
(二十九)帕金森病
1、有帕金森病的症狀、體徵，輔助檢查如常規、生化、電生理、神經影像等陽性結果排除其他疾病。
2、需門診長期維持治療或因該症引起的併發症需長期門診治療。
(三十)帕金森綜合症
1、有腦炎、中毒性疾病、腦血管病、腦瘤、腦積水、肝豆狀核變性、紋狀體黑質變性等疾病病史。
2、有帕金森氏病的症狀體徵，如震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態障礙等。
3、上述帕金森氏病的症狀體徵具有不可逆性。
4、需門診長期維持治療。
(三十一)慢性胰腺炎
1、有急性或反覆發作的胰腺炎病史資料;
2、1種及1種以上影像學檢查顯示慢性胰腺炎(CP)特徵性形態改變;
3、血清或尿胰酶水平異常;
4、組織病理學檢查顯示CP特徵性改變。
1、2、3同時具備或4。
(三十二)癲癇病
1、以反覆發作性抽搐，意識障礙，感覺、精神或植物神經功能異常為主徵，發作間隙期無任何不適;
2、常規腦電圖、24小時視頻腦電圖或誘發試驗腦電圖可見癲癇波型;
3、需要長期抗癲癇以及癲癇併發症的治療。
(三十三)馬尾神經損傷
1、有明顯病因(如腰椎疾患);
2、神經損害呈進行性，感覺障礙表現為雙下肢及會陰部麻木、感覺減弱或消失;括約肌功能障礙表現為排尿排便乏力、尿瀦留、大小便失禁，男性還可出現陽痿;
3、放射科輔助檢查可清楚直觀地反映椎管和椎管內硬膜囊及馬尾情況。
(三十四)運動神經元病
1、下運動神經元病損特徵(包括目前臨床表現正常，肌肉的肌電圖異常);
2、上運動神經元病損的體徵;
3、運動和感覺神經傳導速度正常，但遠端運動傳導潛伏期可以延長，波幅低
4、肌電圖提示神經源性損害
5、肌肉活檢可見神經源性肌萎縮
6、符合上述1-4條也可確認。
(三十五)器官移植術後門診抗排異治療
1、有器官移植的病史記載。
2、有長期門診抗排治療的病歷記錄。
(三十六)兒童生長激素缺乏症
1、身高低於同種族、同性別和年齡的個體身高低於正常平均人群身高2個標準差(-2SD)或低於第3百分位(-1.88SD)
2、呈勻稱性矮小
3、身高年增長率<100px或身高增長率sds
4、在兩種生長激素刺激試驗中GH峰值<10ng/ml
5、除外慢性肝腎疾病、甲狀腺功能減低、糖尿病等
6、骨齡落後2年或以上