搶救過敏性休克，腎上腺素到底怎麼用？
春節回家，聽大哥說村東頭的冬子沒了。
冬子是我兒時的夥伴，才四十歲不到怎麼人就沒了？
大哥說冬子也沒得啥病，就是秋天收玉米的時候被八角子給螫著了。記得小時候八角子（圖1）這種黃綠色的毛毛蟲只是在棗樹上常見，小夥伴們要是被螫著，得火辣辣的痛上一兩天。近幾年不知道為什麼，這種蟲子泛濫得厲害，連玉米棵上也多得是。冬子當時就感覺很不舒服，心想回家洗洗身上再去找村裡的醫生看看。
沒想到，等家人中午回家，發現冬子就躺在浴缸裡，人已經涼了。
大哥不斷絮叨：你說，挺壯一個小夥子，咋就叫一條八角子要了命。
圖1
幹了多年的ICU，我知道冬子是讓急性過敏性休克奪了性命。要是當時有個明白人，也許一針腎上腺素就會救他一條命。
可即使冬子當時沒有去洗澡，而是直接去找那鄉村醫生，我不知道，是否就會能夠幸運的撿回一條性命。因為我不知道，村裡的鄉村醫生能否正確的使用腎上腺素這種最常見最常用的搶救藥物。
之所以這麼懷疑，是因為就在我回家前剛剛目睹了另一條鮮活生命的逝去。
這是一個十三歲的女孩，因為腹瀉兩天，在大年二十九父母帶她去社區的診所輸液。診所醫生給她配了一瓶液體，慶大黴素24萬單位加阿託品0.5 mg一起靜滴，不到五分鐘，孩子就出現了嚴重的呼吸困難、顏面水腫（圖2），很快就意識不清。
診所醫生在靜脈注射了20 mg地塞米松後，急忙把孩子送往醫院搶救。可是等送到醫院，孩子已經沒有了生命體徵。
急診醫生緊急氣管插管，心肺復甦後，孩子暫時恢復了心跳。
但是最終還是因為缺氧時間過長，6天後孩子死於嚴重的缺血缺氧性腦病。
圖2
這個孩子應該是由於急性過敏性休克導致顏面及喉頭水腫、上氣道梗阻窒息而死。
生命沒有如果，可我還是忍不住設想，如果診所醫生能夠能做環甲膜穿刺，如果能夠正確給孩子肌註上半隻腎上腺素，或者這個花季的女孩還有一線生機。
關於過敏性休克的搶救，手頭能找到的權威國內資料是衛生部2010年09月公布的過敏性休克診療指南。
指南中特別指出，過敏性休克上呼吸道症狀有口腔、舌、咽或喉水腫，其中喉水腫從聲音嘶啞、失語到窒息輕重不等，後者是致死的主要原因。
心血管系統症狀有低血容量性低血壓（嚴重時對升壓劑無反應）、心律不齊、心臟停搏。大多數嚴重過敏反應同時涉及呼吸和心血管反應。搶救過敏性休克的關鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環。在有條件的醫院等搶救場所，維持呼吸道通暢最有效的辦法當然是氣管插管或快速氣管切開。
在基層診所，如果不具備氣管插管或快速氣管切開條件，利用手頭各種可用的器械緊急行環甲膜穿刺不失為保持氣道通暢的有效方法。
指南中特別強調，腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，而不是糖皮質激素。
腎上腺素，這種配備到護士注射盤中的急救藥物，針對的就是藥物引起的過敏性休克。不知為何，在面對過敏性休克病人時，它的用量用法卻成了一個問題，甚至相當一部分醫生首先想起的藥物就是糖皮質激素，而不是腎上腺素。關於腎上腺素的用法用量，藥物說明書是臨床用藥的法律依據。
我特意搜索了一下國內腎上腺素的使用說明書：「……。臨床用於：
搶救過敏性休克：皮下注射或肌注0.5－1 mg，也可用0.1－0.5 mg緩慢靜注（以 0.9%氯化鈉注射液稀釋到10 mL），如療效不好，可改用4－8 mg靜滴（溶於5%葡萄糖液500－1000 mL）。
搶救心臟驟停：可用於麻醉和手術中的意外、藥物中毒或心臟傳導阻滯等原因引起的心臟驟停，以0.25－0.5 mg以10 mL生理鹽水稀釋後靜脈（或心內注射）……」。
很遺憾，說明書中關於腎上腺素用法用量的內容顯然沒有與時俱進，尤其是皮下注射和心內注射腎上腺素這兩種在國內外早已淘汰的使用方法依然赫然在目，且不說劑量是否合適了。
那麼在搶救過敏性休克時腎上腺素到底該怎麼用，依據衛生部指南文件和其他文獻，簡要總結如下，請同行批評指正：
1
肌肉注射：腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側肌肉注射。
1:1000腎上腺素注射液（規格：1mL：1 mg），0.01 mg/kg（0.01 mL/kg）肌注，成人最大劑量為0.5 mg（0.5 mL）。腎上腺素可以重複應用，但是要至少間隔5-10分鐘，直到患者狀況趨於穩定。
由於腎上腺素皮下注射吸收較慢，6-15分鐘後起效。國外皮下注射法早已壽終正寢，希望國內儘快修改藥物說明書，刪除皮下注射及心內注射用法。
2
靜脈注射：極危重患者，如收縮壓0-40 mmHg，或有嚴重喉頭水腫徵象的患者，應該靜脈給予腎上腺素。
取規格為1mL：1mg的腎上腺素注射液1 mL，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍，配置成1：10000腎上腺素注射液，取稀釋後的腎上腺素靜脈注射3-5 mL，緩慢靜推至少5分鐘。或1 mg腎上腺素注射液+5%葡糖糖溶液250 mL中靜脈緩慢滴注，滴速為1-4 ug/min（5-20滴/min）。
特別提醒
1、請務必注意區別在搶救過敏性休克和心肺復甦術中腎上腺素的不同使用方法，切不可混淆藥物劑量和用法。
根據2019AHA心肺復甦與心血管急救指南，腎上腺素用於心肺復甦時的標準劑量為1 mg，靜脈注射，每3-5 min可重複1次。在搶救過敏性休克時首選腎上腺素肌肉注射，最大劑量0.5 mg。
危重患者靜脈應用腎上腺素時務必加強監護，以防發生高血壓危象及心室顫動。筆者曾經搶救過一例包皮環切術中室顫的患者，就是因為手術醫師懷疑患者利多卡因過敏，給予腎上腺素1 mg靜脈注射所致，所幸搶救及時，病人順利康復。
2、在很多醫學同行潛意識中認為糖皮質激素才是抗過敏的王者。雖然早期靜脈輸注糖皮質激素可能降低晚期呼吸道疾病的風險，但是，因為激素起效慢，且尚未充分證實其能否降低遲發反應的危險，不應該把皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療藥物。
所有醫學經驗和教訓，都是以生命為代價換來的。
古人云：「士君子無操刀殺人事，然有不手刃而甚於殺者二：一曰授徒，一曰行醫。」
性命攸關，言之凜然，行醫者不可不慎。
本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：白丁
責任編輯：施小雅
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