病史資料
患者，男，34 歲，因「進行性體重增加 1 年餘」於 2014 年 01 月 14 日 入院。患者 1 年前無明顯原因出現食慾增強，1 年來體重增加約 13 公斤，伴體毛增多，1 月餘前無明顯誘因出現下肢皮疹，伴皮膚瘙癢，於當地醫院就診，查空腹血糖 10 mmol/L，糖化血紅蛋白 8.7%，予診斷「溼疹樣皮炎，糖尿病」，予對症處理及口服降糖藥物（二甲雙胍緩釋片，諾和龍片）控制血糖等治療。
10 天前因血糖控制不佳，為求進一步診治來我院。門診以「皮質醇增多症」收住院。既往史：2 年前發現血壓升高，血壓最高 150/96 mmHg，口服降壓藥物，血壓控制不佳。
1 年前發現左側腹股溝疝，未治療。有鼻竇炎病史 20 餘年，平素使用滴鼻液緩解鼻塞症狀。體檢：血壓 145/90 mmHg， BMI22.9 kg/m2，向心性肥胖，滿月臉，多血質，頸後有脂肪墊。全身皮膚菲薄，雙側下腹部，腋窩處可見紫紋。甲狀腺未觸及腫大。雙下肢皮疹。
入院初步診斷「庫欣症候群」，予雙側腎上腺 CT，垂體 MRI，地塞米松抑制試驗等檢查，實驗室檢查結果提示：腎上腺 CT：左側腎上腺小結節，垂體 MRI：垂體內異常信號， 副鼻竇炎。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸：4.04pmol/L（3.10-6.80），游離甲狀腺素：11.32 pmol/L（12.00-22.00），促甲狀腺素：1.91mIU/L（0.27-4.20）。
性腺功能：泌乳素：8.86ng/mL (4.04-15.2)，孕酮：＜0.030ng/mL (0.2-1.4)，促黃體生成素：1.40mIU/mL (1.7-8.6)，促卵泡生成素：5.9mIU/mL (1.5-12.4)，雌二醇：13.78pg/mL (7.63-42.6)，睪酮：2.63ng/mL (2.8-8)。其他功能試驗見表 1，2，3，檢查結果提示腎上腺皮質功能減退，與患者典型的庫欣症候群表現不符。
實驗室檢查
表 1. 小劑量地塞米松抑制試驗（1 mg 法）
抑制前（8:00） | 抑制後（8:00） | |
ACTH(ng/L) | ＜5 | ＜5 |
皮質醇（nmol/L） | ＜27.6 | ＜27.6 |
註：試驗中發現 ACTH 及皮質醇水平很低，而不是升高。
表 2. GnRH 興奮試驗（戈那瑞林注射液 100 μg 入液靜脈點滴 4 小時）
0 分鐘 | 30 分鐘 | 60 分鐘 | 90 分鐘 | 120 分鐘 | 180 分鐘 | 240 分鐘 | |
促黃體生成素（mIU/ml） | 3.28 | 10.72 | 11.24 | 11.79 | 12.93 | 15.67 | 15.26 |
促卵泡生成素（mIU/ml） | 8.56 | 8.90 | 10.09 | 11.27 | 12.46 | 16.16 | 16.73 |
註：雖然刺激後峰值不在 30-60 分鐘，而是延遲至 180-240 分鐘，但患者基礎值卻在正常範圍，故結果暫不支持性腺功能減退。
表 3. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統（立位 2 小時）
腎素（μg/L/h） | 醛固酮（ng/dL） | 醛固酮/腎素比值 |
2.12 | 21.96 | 10.36 |
註：醛固酮立位篩查試驗提示排除原發性醛固酮增多症
表 4. ACTH 興奮試驗（生理鹽水 5 mL+ACTH 針 25u 靜脈推注 30 秒內）
0 分鐘 | 30 分 | 60 分鐘 | |
皮質醇（nmol/L） | ＜27.6 | 40.00 | 69.00 |
註：試驗顯示興奮後皮質醇高峰未升高至 540 nmol/L，存在內源性腎上腺皮質功能明顯被抑制。
診斷
追問病史，患者母親訴患者 20 年來使用地塞米松麻黃鹼滴鼻液用來緩解鼻塞，且每次使用 1 瓶，結合 ACTH 興奮試驗，最後診斷為：醫源性庫欣症候群，類固醇糖尿病。
治療
予氫化可的松片 10 mg（8：00），5 mg（12n），5 mg（16:00）替代治療，並予逐漸減量，治療 2 個月後停藥，患者皮膚紫紋，腹型肥胖，多毛，下肢皮疹均明顯改善。
通過搜索 Pubmed 及萬方資料庫，查找到 2 例報導，均為國外文獻，一例為 1999 年 Fuchs 等報導的一名 19 歲男性應用地塞米松滴鼻液 5 年引起庫欣症候群，另一例為 2012 年 Baş 等報導的一名嬰兒因後鼻孔閉鎖出生後手術治療，之後應用地塞米松滴鼻液緩解鼻塞症狀共 4 個月被發現體重增加快速，發育遲緩，被診斷為醫源性庫欣症候群。
經驗總結
1. 有庫欣症候群典型體徵和症狀，但是基線 ACTH 和皮質醇明顯降低。ACTH 興奮試驗皮質醇不能被興奮。
2. 予以糖皮質激素替代，逐步減量，減量時間一定要緩慢。
本文作者：孫田歌，復旦大學附屬上海市第五人民醫院內分泌科
本文版權：本文已發布於《臨床內科雜誌》，已獲作者授權發布