從「好醫保拒賠卵巢癌案」看網際網路保險銷售行為

2020-10-17 私人律師陳香梅說法

#好醫保拒賠卵巢癌案# #法律#保險合同#

法院作出的（2020）遼0102民初10330號的判決合法公正。在分析案情和法院判決之前，先來看看即將於10月1日生效的中國銀保監會下發的銀保監發〔2020〕26號《關於規範網際網路保險銷售行為可回溯管理的通知》，此《通知》會對跟最近鬧得沸沸揚揚的「好醫保拒賠卵巢癌案」類似案件的裁判思路等起決定性的參考作用。

（該圖片來自中國銀保監會官網）

根據該《通知》的規定，保險機構在自營網絡平臺上銷售投保人為自然人的商業保險產品時，應當實施網際網路保險銷售行為可回溯管理。應當對健康告知提示進行展示。投保人健康告知頁面應當包含投保人健康告知內容、未盡到如實告知義務後果說明等內容。健康告知提示應當與保險責任直接相關，表述通俗易懂，內容具體且問題邊界清晰。保險期間在1年以下的，可回溯資料保管期限自保險合同終止之日起不得少於5年，保險期間超過1年的不得少於10年。

（來自保險經紀公司微信公眾號截圖）

中國銀保監會之所以會做出這般規定，是因為線上銷售商業保險產品不同於線下櫃檯銷售，很多投保人沒有點開保險合同、健康告知的連結就在已閱讀等處打鉤，消費者的知情權、自主選擇權很難得到保障。而線上採取薄利多銷的保險機構在出現理賠事故時往往會引用電子保險合同的免責條款主張不承擔支付保險金責任，有的還提出解除保險合同。網際網路銷售的保險產品理賠糾紛越來越多。

關子賣得有點久，請看案情簡要，原告的女兒去年9月在支付寶上為她買了一份好醫保長期醫療保險。保險期間為2019年9月7日00時-2020年9月6日24時,保費為每月63.25元。適用條款:健康金福悠享保個人醫療保險(2018款)、質子重離子醫療保險。健康告知:1.就醫行為:被保險人過去2年因病住院、手術或連續服藥30天以上:2.被保險人正在或曾經患有下列疾病或症狀:(1)腫瘤,癱瘓，XX,甲乙類法定XX……，癲癇，帕金森氏病。投保人已確認被保險人無「健康告知」所述情況。如果有任何未如實告知,本公司有權解除合同,對於合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或支付保險金責任。

(該圖片來自當事人微博截圖)

（該圖片來自當事人的微博截圖）

2020年3月底，原告確診卵巢癌，保險公司以原告曾在5年前B超檢出「子宮肌瘤」，違反了健康告知的第2條為由拒賠，並且要求解除保險合同。

（該圖片來自當事人微博截圖）

因此本案主要有兩大爭議焦點，一投保人是否未履行如實告知義務；二被告保險公司是否可因原告患「子宮平滑肌瘤」而拒絕賠償原告「雙卵巢漿液性癌」的保險金。

法院分別從兩個方面分析判斷，最終支持了原告要求確認保險合同有效和保險公司支付保險金的兩大訴求。本案中的保險公司僅在投保網頁上提供了保險條款的地址連結,沒有設置嵌入式網頁等能夠在投保必經流程的網頁上全文顯格式保險條款的模塊和功能，認定其未盡到保險條款交付和說明義務。保險詢問是問什麼答什麼，不問不答。子宮肌瘤作為常見婦科病患，並未理所當然認為是「腫瘤」，是保險公司未將「腫瘤」的範圍具體化，因此法院認定投保人履行了如實告知義務。另外即時投保人選擇了「子宮肌瘤」也並不必然導致保險人不承保。原告還提供了某醫院三維彩超報告單，用以說明「子宮肌瘤」依然存在，並未發生惡化，並非導致原告患「雙卵巢漿液性癌」的原因，不構成被告據以解除保 險合同的理由。故應該賠付原告據實發生的符合承保時間段的醫療費保險金69877.9元。

法院的判決說理十分充分，判決公道不偏不倚，符合保險法律法規和司法解釋（二）的相關規定和保險法精神。

導致本案保險公司輸掉官司的點有哪些呢？

本律師認為一是保險公司銷售平臺的設置頁面進程不能證明其履行了主動展示健康告知事項和投保人非如實告知健康事項將得不到理賠的條款釋明義務，是導致保險公司不承擔保險理賠責任附隨條款不對投保人發生效力的根本原因。二是腫瘤不是疾病的名稱，保險公司詢問投保人的健康情況不具體、不明確。三患有「子宮肌瘤」仍然是該保險公司銷售平臺承保的情形，只是對基礎疾病產生的費用可以拒賠。四是保險事故發生在承保期內，且投保人依約支付了保費。根據《最高人民法院關於適用(中華人民共和國保險法>若干問題的解釋》(二)第六條的規定投保人的告知義務限於保險人詢問的範圍和內容，當事人對詢問範圍及內容有爭議的,保險人負舉證責任。保險機構如何證明在自營網絡平臺銷售保險產品時履行了上述詢問和免責條款釋明義務呢？最好的辦法是銷售留痕，即全面遵照中國銀保監會的（2020）26號《通知》執行，並保管好網際網路保險銷售可回溯資料。

(本文系原創，轉發請註明出處)

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