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中醫書友會第1553期
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I導讀：理中湯的使用，臨床非常普遍。劉老從類方的角度，講解了從理中湯加減變化來的另外兩方——桂枝人參湯、甘草乾薑湯。對我們牢固掌握理中湯類方，很有價值。（編輯/居業）
試論理中湯類的加減證治
作者/劉渡舟
理中湯類，指的是理中湯、丸，桂枝人參湯，甘草乾薑湯三個方劑而言。這三個方子，應以理中湯為代表，其他方劑則是由理中湯加減變化而成。
一、理中湯
理中湯是治療太陰脾氣虛寒證的主方。脾居中州，依賴脾陽的運化功能而升清降濁，運化水谷精微而為後天之本。若中陽虛衰，脾陽不運，則寒溼不化，升降不利，即形成了太陰為病。
其症狀表現為：腹瀉益甚，腹脹不減，時腹自痛，不欲飲食，脈沉遲無力，舌淡苔白。治用理中湯溫中暖寒，健脾運溼，使腹瀉止則病癒。
理中湯（又名人參湯），由人參、白朮、乾薑、炙甘草組成。方中用人參、甘草以補脾氣之虛；乾薑、白朮以溫脾寒而化溼。服理中湯後，要經一食頃的時間，須飲熱稀粥一升許，避寒保溫，勿揭衣被。
理中湯有隨證加減之法，錄之以供參考：
若兼見臍上築的（即臍上悸動之意），為腎氣發動之兆，應去白朮而加桂枝降逆平衝；
若嘔吐頻繁的，為胃氣上逆之候，則應去白朮而加生薑和胃止嘔；
若腹瀉為甚的，雖然有吐，還得用白朮補脾以止瀉；
若心下悸而小便少者，則為夾有蓄飲之徵，可加茯苓以利其小便；
若口渴而欲飲水的，則屬脾虛而津液不布，則應增加白朮的劑量，補脾以行津液；
若中寒甚而腹痛者，則應增加乾薑的劑量以暖脾寒；
若腹不疼而脹滿為甚的，則應去掉白朮，而加附子以助陽消陰寒之凝結。
至於理中丸，它的藥物同理中湯一樣，只是改湯劑為蜜丸如雞子黃大。以沸湯和丸，研碎，溫服，日三丸、夜二丸為準。若服藥後腹中未熱者，亦可增加到三四丸，量病情輕重而定。
理中丸的適應證有二：一是治吐瀉而不飲水的寒性霍亂；二是治大病瘥後，胸上有寒的「喜唾」之證。
餘在青年時期，一次因食生冷而致脾寒作瀉，乃就醫於某老中醫。診畢授以理中丸，囑曰：白天服三丸，夜間服二丸。餘服藥一日，下利依舊，腹中仍疼脹。
乃問於老醫，胡不效耶?曰：腹猶未熱?答：未覺。曰：第服之，俟腹熱則病癒矣。後果然腹中發熱而病癒。當時頗奇其術之神，後學《傷寒論》理中丸的方後注，方知出自仲景之手，而更嘆老醫學識之博。
二、桂枝人參湯
桂枝人參湯即理中湯加桂枝。此方治療太陽病的外證未除，而大便利下不止，心下痞硬，表裡不解的「協熱利」證。《傷寒論》中的協熱利有兩種情況，一是表裡皆熱的葛根芩連湯證，二是表裡皆寒的桂枝人參湯證。兩者雖皆名「協熱利」，但有寒、熱的不同，臨證之時，務須注意寒熱病情，不得混淆。
陳某，19歲。頭疼身痛，發熱惡寒，大便作瀉，每日四五次，無紅白黏液，腹中綿綿作痛，切其脈浮弦而緩，舌苔薄白而潤。前醫用「藿香正氣散」未能取效。餘辨為表裡皆寒的「協熱利」證，遂用桂枝人參湯，令其先煮理中湯，後下桂枝，日、夜服之，兩劑而愈。
三、甘草乾薑湯
甘草乾薑湯就是甘草和乾薑組成的方子。但甘草必須蜜炙，乾薑必須炮黑，甘草的劑量應大於乾薑一倍之上。
此方在《傷寒論》治療誤發少陰之汗，而手足厥冷之證；在《金匱要略》則治療肺痿吐涎沫，不渴，遺尿，小便頻數，頭目眩暈，而多涎唾之證。總的來說，此方溫肺、脾兩太陰之寒，達陽氣、行津液為其所專，臨床療效較佳。
據餘所知，經方中用兩味藥組方治病的，有桂枝甘草湯之治悸，芍藥甘草湯之治攣，甘草乾薑湯之治寒，赤石脂禹餘糧湯之治利，皆是藥簡效專，用之令人稱奇。
劉某，男，30歲，小學教師。患遺尿症甚久，日則間有遺出，夜則數遺無間，良以為苦。醫鹹認為腎氣虛損，或溫腎滋水而用桂附地黃湯；或補腎溫澀而用固陰煎；或以脾胃虛寒而用黃芪建中湯、補中益氣湯。其他鹿茸、紫河車、天生磺之類，均曾嘗試，有效有不效，久則依然無法治。
吾見前服諸方於證未嘗不合，何以投之罔效?細診其脈，右部寸關皆弱，舌白潤無苔。口淡，不咳唾涎，口納略減。小便清長而不時遺，夜為甚，大便溏薄。審系腎脾肺三髒之病。但補腎溫脾之藥，服之屢矣，所未能服者肺經之藥耳。
復思消渴一證，肺為水之高源，水不從於氣化，下注於腎，脾腎而不能約制，則關門洞開，是以治肺為首要，而本證亦何獨不然。景嶽有說：「小水雖利於腎，而腎上連肺，若肺氣無權，則腎水終不能攝。故治水者必先治氣，治腎者必先治肺」。
本證病緣於腎，因知有溫肺以化水之治法。又甘草乾薑湯證原有遺尿之源，更為借用有力之依據，遂給予甘草乾薑湯。
炙甘草24克，乾薑9克（炮透），日二帖。
三日後，遺尿大減，涎沫亦稀。再服五日而諸證盡除。然以八日服藥16帖，竟愈此難治之證，誠非始料所及。（引自《趙守真醫案》 ）
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