導讀
鑑定機構評判診療行為時，主要內容有哪些？
來源：醫脈通
作者：劉嚴
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案件回顧
患者張某，女，71歲，主因「納差1個月，咳嗽、咳痰2周」於2017年冬天就診於北京某知名三甲綜合醫院急診科，診斷為「肺部感染、低氧血症、休克、冠心病、心功能不全、心功能Ⅳ級、低蛋白血症、類風溼關節炎」。被收入急診搶救室後，醫生給予抗炎、補液、營養支持後，患者血壓穩定，後其被轉入急診留觀室治療。1周後患者病情惡化，治療無效死亡。
患方認為：醫方未對患者的肺炎進行積極治療，在患者的病情惡化時未及時給予調整治療方案，導致患者治療無效死亡，存在診療過錯，應當承擔相應的賠償責任。患者兩位親屬將醫方訴至法院，要求賠償各項費用共計238901.56元。
醫方辯稱：
患者1個月前出現納差，2周前間斷出現咳嗽、咳痰、痰多、無發熱，自行口服莫西沙星片，效果欠佳，遂就診於我院急診。
既往史：肺膿腫（右）2年，保守治療；類風溼關節炎20年，口服潑尼松和布洛芬；精神分裂症30年；近2個月基本臥床狀態；就診時查體血壓 78/46mmHg，心率 104次/分，R 23次/分，神清，雙肺呼吸音粗，可聞及溼囉音，心音低，心律齊，腹軟，雙下肢不腫。
化驗血常規示：WBC 13.60*109/L，NE 88.1%，血紅蛋白 83g/L，血氣示pH 7.448，PCO2 39.5mmHg，PO2 66.7mmHg，BNP>30000pg/ml，生化示ALB 19.27g/L，CREA 116umol/L，Urea 13.59mmol/L，K 3.00mmol/L，Na 134.0mmol/L，胸片示雙肺感染伴雙側胸腔積液，診斷為「肺部感染、低氧血症、休克、冠心病、心功能不全、心功能Ⅳ級、低蛋白血症、類風溼關節炎」，收入急診搶救室，病情危重，醫生向家屬交代病情，家屬表示知情理解。
後予以哌拉西林/舒巴坦聯合莫西沙星抗感染、氨溴索祛痰及輸蛋白、補液補鉀等治療，血壓平穩後加用託拉塞米及呋塞米利尿、地高辛強心等治療，布地奈德、愛全樂和鹽水霧化治療。
後複查胸片示雙側斑片影較前範圍增大，密度增高，血氣分析檢查pH 7.24，PCO2 87.2mmHg，PO2 64.9mmHg，患者高齡，嚴重營養不良，咳痰無力，出現Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，醫生再次向家屬交代病情危重，隨時可出現呼吸心跳驟停，應儘快氣管插管呼吸機搶救治療，家屬仍拒絕，只同意使用無創呼吸機治療。立即給患者進行無創呼吸機治療，患者逐漸出現意識障礙加重，生命垂危，需要急查血氣分析，醫生反覆向家屬交代檢查的必要性，家屬拒絕再次複查，醫生反覆向家屬交代病情危重，家屬表示知情理解，但仍拒絕複查血氣分析及氣管插管呼吸機治療。醫生繼續給予無創呼吸機治療。
急診留觀搶救1周後，患者心率、血壓下降，因患者家屬拒絕氣管插管、胸外按壓等有創搶救，給予腎上腺素、可拉明及洛貝林等搶救藥物。患者家屬表示放棄一切藥物及有創搶救，患者臨床死亡，家屬拒絕屍體解剖並籤字。考慮死亡原因為肺部感染伴雙側胸腔積液、Ⅱ型呼吸衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性心力衰竭、心功能Ⅳ級、嚴重營養不良。
醫方對患者所實施的診療行為符合醫學原則和診療常規，盡到了應盡的注意義務和告知義務，不存在過錯之處，患者的損害後果非我院的過錯行為所致，兩者之間不存在因果關係。
審理中，法院委託北京法源司法科學證據鑑定中心對本案進行司法鑑定，《司法鑑定意見書》分析指出：
1.關於患者疾病特點以及死因分析
本案患者死亡後未實施屍體剖驗，以致本次鑑定對其肺組織疾病的特點、心腦血管組織以及腎臟組織等進行全面的病理學檢查，對於分析評價患者病情的發展和治療具有一定的局限性。因此，僅能依據現有送檢病歷材料、結合既往史和現病史對患者病情進行綜合性分析說明。
本案患者於2017年12月22日因納差1個月，伴咳嗽咳痰、劍突下腹部不適赴當事醫院急診就醫，臨床查體初步診斷：（1）休克；（2）肺炎；（3）類風溼性關節炎。經急診搶救室治療後，於2017年12月24日因間斷咳嗽、咳痰2周，以肺部感染轉入急診留觀室繼續治療，初步診斷：（1）肺部感染、肺膿腫?（2）心功能不全；（3）急性腎功能不全；（4）低蛋白血症；（5）低鉀血症；（6）類風溼性關節炎。
患者入院後所實施的輔助檢查顯示，其入院時病情嚴重，尤其是肺部感染情況和心衰，根據2017年12月22日急診胸片和BNP檢查結果，患者來院就醫時具有重症肺炎和明顯心衰的特點，加上患者年老體弱，各臟器功能均呈下降趨勢，低蛋白血症非常明顯，慢性消耗性疾病導致的衰竭性低血壓也異常突出，外加患者曾診斷的類風溼性關節炎屬於自身免疫性疾病，免疫功能異常，患者病情治療難度大。最終患者因重症肺炎、呼吸功能衰竭、電解質紊亂以及多臟器功能衰竭而死亡。
患者肺部疾病除本次發生感染性炎症之外，既往肺膿腫病情以及免疫組織疾病（包括類風溼性關節炎）對肺功能亦有病損作用。
2.醫方的診療行為評價
（1）送檢病歷材料記載，2017年12月22日-24日期間，患者收入醫院急診搶救室進行診治，醫院對其病情做出診斷和制定診療計劃符合臨床診療工作要求。經過初步治療病情，部分檢驗指標略有改善；但病情總體仍較危重，具有繼續住院治療的必要性。
2017年12月24日至2018年01月01日期間，患者轉入急診留觀病室繼續治療針對患者嚴重感染病情，醫院選擇哌拉西林舒巴坦聯合莫西沙星抗炎，輔以促進痰液排洩藥物氨溴索、吸入用布地奈德以及異丙託溴藥物運用；針對心功能衰竭予以託拉塞米及呋塞米、地高辛利尿強心；對於電解質紊亂給於補鉀補液、輸注白蛋白糾正低蛋白血症等治療措施，符合患者病情治療的需要。
（2）醫院的診療工作存在以下不足，表明醫院的診療工作存在過錯。
a.對患者血氣分析顯示CO2瀦留未引起必要的重視。患者2017年12月28日上午08：46血氣分析顯示PCO2 71.1mmHg，已經出現明顯CO2瀦留現象，需要加強通氣處理。但醫院病歷病程記錄記載患者病情相對穩定，繼續目前治療；於2017年12月30日上午09：23再次血氣分析示PCO2 87.2mmHg和低氧血症，始予以無創呼吸機輔助通氣，在呼吸道管理和治療方面存在不足，也影響到電解質的調整困難。
b.對患者病情加重後的每日出入量未有記載。患者入院後長期醫囑予以普食；但患者30日血氣示患者呼吸性酸中毒和Ⅱ型呼吸衰竭，予以無創呼吸機輔助通氣；31日患者處於嗜睡狀態，對於患者的每日出入量未有記載，對於患者的治療判斷存在不足。
c.未及時執行醫囑胸部檢查。臨時醫囑記載2017年12月24日16：23醫院臨時醫囑下達行胸部CT平掃，但未能及時執行；而於2017年12月30日病重時行胸片檢查，對動態觀察病情發展具有不利作用。
（3）關於患方提出「醫療機構違反診療規範，沒有將患者收入專科病房」，以及醫方為被患者開具了住院通知書，但實際上並未將被患者收入專科病房的問題，屬於醫院管理的範圍，超出本次鑑定技術鑑定範疇，對此無法進行評價。但根據一般醫學常識，本次鑑定認為對於呼吸系統疾病的患者而言，空氣清新、流通的環境，將有利於肺部疾病患者的治療。醫院的病房環境對患者病情是否具有不利影響，需要法庭結合收住病房患者病情轉歸的總體情況綜合審理進行判斷。另外，患方提出患者死亡前血氧飽和度插口線脫落問題，以及「關鍵的病程記錄，記錄者與實際的籤字人員不相同」問題，均屬於事實認定方面的內容，超出本次鑑定的範疇，請法庭對此類問題進行質證。
（4）該案件因果關係原因力程度評定需要考慮的因素有：
a.患者自身患有多種基礎疾病，且來院就醫時肺部感染已經發展至嚴重程度，其自身疾病具有難治的特點；
b.患者年老體弱，重度營養不良，罹患自身免疫疾病，各臟器功能及機體抵抗力均明顯下降，治療難度大，病情治療及改善需要相當過程；
c.醫方所存在的過錯；
d.患者家屬拒絕氣管內插管機械通氣，對患者呼吸衰竭治療的不利影響；
e.患者未能屍體剖驗對於鑑定分析判斷造成的不利影響；
f.法庭對本案爭議問題的相關審理。
本案鑑定人基於以上因素的分析認為：患者最後的死亡和其自身的年齡以及原發疾病的嚴重程度密切相關，醫院醫療過錯與被鑑定人損害結果的因果關係原因力程度，從技術鑑定立場分析建議為輕微因果關係程度範圍。
綜上所述，醫院在對患者的診療過程中對其病情診斷具有依據，制定的診療計劃符合病情治療要求，但醫院的診療行為也存在一定不足，表明存在醫療過錯，該醫療過錯與患者最終死亡結果具有一定的因果關係。損害後果中因果關係原因力程度的評定，實際上屬於目前司法鑑定領域中最具困難和爭議的工作，本案鑑定人認為該因果關係原因力程度評定本質是建立在鑑定人學理性判斷基礎上的一種專業觀點，不能與審判確定民事賠償程度完全相同，是供法官審判確定民事賠償的參考依據之一。
鑑定結論：醫方在對被患者的診療過程中存在醫療過錯，該醫療過錯與被鑑定人死亡結果具有一定的因果關係；因果關係原因力程度，從技術鑑定立場分析建議為輕微因果關係程度範圍。請法庭結合審理情況，在本次技術鑑定意見的基礎上綜合確定民事過錯程度和民事賠償程度。
最終法院採納鑑定意見，判決由醫方按照15%的比例承擔責任。精神損害撫慰金，依據醫院的過程程度，酌定為15000元，醫方共賠償患方各項費用共計116948.45元。
鑑定機構評判診療行為時，主要內容有哪些？
本案中的病例，實際上在各家醫院的急診室會經常看到。患有多種基礎疾病的老人，被子女或配偶（本案只有近親屬）送到急診科，終末期狀態，病情危重，家屬態度不積極。這類患者多數是不可能被收入專科病房的，特別是三甲醫院，最終的結局就是在急診搶救室或留觀病房走過人生的最後一段時間。
內科高齡患者，沒有手術及特殊治療方法，家屬對病情認可、態度不積極、對預後有心理準備，告知、籤字都很配合，曾經以為這類患者診療風險很小。
但最近看了幾個訴訟案件後，筆者老劉的三觀都被顛覆了：有COPD伴呼衰患者最終死亡，家屬狀告為其診治十餘年的主任；有腫瘤晚期姑息治療後，狀告醫院不盡心、不盡力；有拒絕這個、拒絕那個，最後裝無辜說醫院沒告知清楚侵犯知情權的。
同樣是骨瘦如柴、低蛋白血症、嚴重肺部感染、心衰、呼衰、休克，同樣是家屬籤字拒絕，同樣是向醫院索賠不成訴至法院。下次遇到這種一定會死於醫院的患者，怎麼還能掉以輕心呢？當家屬涕零地哀求，表示「衣服」都準備好了，什麼結果都能接受，給點兒藥姑息治療就行時，醫生能夠真正感覺到「安心」嗎？同情心泛濫之後，可能的結局有可能是做夢都想不到的。
本案中，鑑定機構提出了三點過錯：檢查不及時（CT醫囑沒執行），沒記出入量，呼衰沒上呼吸機。
在評判診療行為的時候，一般鑑定機構主要評判的內容包括：
1.診斷正確嗎？是不是存在誤診，包括漏診、錯診的行為。
2.輔助檢查到位嗎？檢查對於明確診斷、病情評估至關重要，該查的一定要查，否則漏掉了什麼細節就是沒有盡到診療義務，沒有履行謹慎注意義務。不但治療前要檢查，治療過程中要檢查，不正常治療後要複查。都開醫囑了，說明患者需要檢查，遲遲沒有執行難免被質疑。其實，該案件中患者將抗生素都用到頂級了，複查CT對病情進展有沒有那麼重要，見仁見智了。
3.治療措施到位嗎？診斷、評估過後就是治療了，如何看治療是否到位：（1）從對應診斷看治療原則。補液、抗休克、抗感染、化痰、強心、利尿、呼吸支持、補蛋白、輸血等，所有診斷的治療該有的都得有；（2）從治療效果評估措施。貧血、白蛋白的糾正情況，酸中毒改善情況，離子紊亂恢復情況，胸片陰影減少情況。曾有一個案件，患者每天都在輸白蛋白，但是複查血白蛋白升高不明顯，鑑定專家認定治療措施不到位，達到需要輔助呼吸的標準，就要上呼吸機，感覺患者能耐受是不行的，要跟著指南走。
4.監護、護理、觀察到位嗎？治療過程中該監護的得監護，監護記錄要全面，護理措施要全面，出量、入量記錄要清楚，有病情變化及時作出反應。本案患者還是挺奇怪的，都已經告病重了，怎麼可能沒有出入量記錄呢，特護記錄單上都應該有記錄吧。
5.告知、說明是否到位？這個問題不用細講了，總能挑出不到位的地方，反覆說明、告知、籤字必不可少。
鑑定中心在司法鑑定中，不予認定的內容有哪些？
在本案鑑定過程中，鑑定中心對於患方提出的一些質疑進行了答覆，表明了鑑定中心不予認定的事項。
1.醫院管理的事項
患者能否收住專科病房住院治療，需要根據醫療機構病床數量、患者數量、醫院管理規定等因素來判定，這類事項很難讓法醫來判斷過錯，所以鑑定機構不予鑑定。
還有包括醫療器械是否為正規來源的合格產品，藥品是否為正規來源的合格藥品，醫院是否具有開展某些手術的權限等事項，都屬於醫院行政管理的事項。這類事項往往需要醫政管理部門、藥監局、衛健委等行政部門才能明確是否存在過錯。一般都是鑑定機構給出質疑，由法院對此進行調查後，判斷是否存在過錯。
2.診療過程中的事實認定
醫患雙方對峙都是各執一詞，患方總是講述一些事實，比如醫生兩天沒有進病房看病人，手術的醫生和病歷中簽名的醫生不是同一人，搶救時醫生過了很久才到場……這些事實，往往是病歷中相關記錄不能證明的，而對於這些事實鑑定機構一般無法認定，只能給予意見，比如，如果上述事實存在，醫方存在某種過錯，具體事實需要法院調查予以認定。
當然也有例外，第一就是醫方在鑑定過程中對患方提出的不利事實認可，第二就是患方有經過法院質證被當做證據的錄音、錄像、證人證言能夠證明的事實。這些事實可信度高，會被鑑定專家認可。因此，建議各位醫生在與患方溝通時，要注意言辭，在鑑定聽證會上要注意言辭。
醫療案件的鑑定意見書，獲得途徑有哪些？
前面某期文章中，老劉提到了在醫療訴訟案件享譽盛名的「北京法源司法科學證據鑑定中心」，這個機構可以算是都能夠被醫院、法院、醫療律師比較認可的少數幾家鑑定中心中的一家。相較於某些鑑定中心理由不足、結論匪夷所思，這家鑑定中心的鑑定意見書還是能夠看出一些不同，畢竟內容有理有據、有因有果，考慮到醫方情況，也考慮到患者自身特異性。
很多脈友留言詢問哪裡能夠獲得這些著名鑑定中心的鑑定意見書學習一下，需要提到的是，鑑定意見書並非醫學或法學文獻，難以輕易獲得。
法院在委託鑑定機構對案件進行鑑定時，會發函至鑑定機構，鑑定機構在鑑定完畢後，將鑑定意見書一式數份返回法院。然後，法院留存一份，剩下的由法院交給醫方和患方，如果患方委託了代理律師，鑑定意見書會留存在案卷中。
所以，要想閱讀完整的鑑定意見書內容有以下幾個途徑：翻閱法院的案卷、翻閱律所的案卷、醫院留存檔案、患者手裡的鑑定意見書。這些途徑都比較難，而比較容易獲得的就是法院公開的審判信息中判決書引用鑑定意見書的內容，雖然不是鑑定意見書的全貌，但起碼能看到核心內容及結果。
老劉很喜歡看這些鑑定意見書的內容，每次分析一個案例，都能長一些教訓。雖然有些鑑定機構對於案件的鑑定結果讓人大跌眼鏡、匪夷所思，但在北京大多數案件的鑑定結論還是相對有理有據的。結論可能還在其次，關鍵是鑑定專家指出診療過程中的種種過錯，是值得臨床醫生警惕的內容。
很多醫生都提到醫患相處中的人文關懷，要有同情心、愛心、醫者仁心。對於這一點，老劉十分同意，但不能認可的是一些醫生同情心泛濫，為了給患方省錢而對診療表現得不那麼積極。
態度和藹、積極溝通交流是一回事，但做事的原則永遠不能捨棄，診療規範裡面規定的事項不能刪減，知情同意過程不能省略，否則當感恩戴德變成對薄公堂時，最終受傷害的一定是醫生。
本期案件來自於北京法院審判信息網
責編 | 蘇沐