作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院
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經過訴訟的洗禮，醫院的流程更合理，醫生更加謹慎小心。這些都是高額賠償換來的，沒有經歷過的人不會明白。
案件回顧
患者男性，44歲，於2012年10月29日，因「間斷多飲、多尿、消瘦、乏力4年、雙足陣發性疼痛」入住河北省某三級甲等中西醫結合醫院住院治療，入院診斷為2型糖尿病、糖尿病性周圍神經病變、高血壓病2級高危、腦梗塞。2012年10月30日補充診斷為糖尿病性酮症、脂肪肝。2012年11月1日，眼科會診示：糖尿病性視網膜病變。2012年11月12日下午，患者於眼科門診行螢光素鈉眼底血管造影檢查。予複方託比卡胺眼藥水點雙眼4次、撲爾敏片8mg口服，瞳孔充分散大後，1%螢光素鈉注射液5ml緩慢靜脈注入（皮試），注入過程中詢問患者無不適。後行眼底血管造影檢查，在10%螢光素鈉注射液3ml靜脈注入51秒後患者訴噁心、嘔吐、胸悶、氣短、全身不適，考慮螢光素鈉過敏，立即停止造影（15:50），同時急請急診科會診、指壓人中穴、立即予地塞米松注射液5mg肌注等，15:55到達急診科，繼續持續胸外按壓、立即氣管插管、呼吸機輔助通氣，予氯化鈉注射液等措施，考慮患者病情危重，轉ICU繼續治療。患者經過治療仍處於持續植物狀態。
2016年，患方將醫院訴至法院，指責醫方嚴重不負責任，患者就診初期未完善必要檢查，忽視主要症狀與體徵，盲目散瞳，致患者出現休克，延誤並錯失了最佳的治療和搶救時機，是導致患者缺血缺氧性腦病、意識障礙的根本原因。最終，要求醫方賠償各種損失844萬餘元。
法院委託鑑定機構對本案進行鑑定，司法鑑定意見書分析指出：
1. 醫方的診斷成立，存在眼底血管造影的指徵，無明顯禁忌症。
2. 皮膚試驗法和稀釋螢光素鈉靜脈注射法均是目前眼科臨床技術操作規範推薦的螢光素過敏試驗方法，醫方採取藥品說明書推薦的試敏方法，並在檢查前詢問過敏史、採用稀釋螢光素鈉靜脈注射試敏後，進行螢光素鈉眼底造影，未見明顯過失。
3. 造影室應配備常規搶救的設備和藥物，發生過敏應立即、就地搶救。患者藥物注射後發生嚴重過敏反應，出現過敏性休克，醫方在急診科醫生到場前，行腎上腺素、地塞米松肌肉注射，但未開放氣道、心肺復甦、開放靜脈通路、補液擴容抗休克治療，早期搶救治療不夠積極、規範，存在不足。後期搶救未見明顯過失。
4. 患者心肺復甦後，醫方行降顱壓、預防感染、痰培養＋藥敏等對症治療，未見明顯過失。鑑定結論指出，患者造影檢查過程中發生過敏性休克，經搶救治療，目前仍處於植物生存狀態。螢光素鈉過敏屬於眼底血管造影檢查中較為罕見的併發症，過敏試驗陰性也不能完全保障不發生過敏性休克。醫療風險是患者發生休克的直接原因。但醫方在患者發生休克後早期搶救不夠積極、規範，未能有效減少和預防患者嚴重後果發生的機率和嚴重程度，也是患者最終出現嚴重腦損傷的因素之一。
結合醫院級別、醫療風險、醫方過錯分析，考慮醫方過錯與患者腦損害、植物生存狀態（意識喪失、無自主生活能力、喪失民事行為能力）之間存在因果關係，損害後果由醫療過錯和其他因素共同造成，應承擔同等責任。患者目前查體示植物生存狀態，符合一級傷殘。
在得到鑑定結論後，醫方申請鑑定人出庭，鑑定人當庭回答了醫方提出的問題，並對《司法鑑定意見書》相關內容進行了解釋說明。鑑定人陳述：醫方在患者病情發生後，未檢查呼吸道是否通暢，單純給予氧氣，未進行正壓通氣，急診科醫生到場前沒有進行胸外按壓，早期搶救不及時，病程記錄中沒有記載急診科醫生到場後的時間和到場時患者的生命體徵，科室應對患者發生的病情進行先行處置，心肺復甦要求心臟驟停後立即開始，但病例沒有記載，醫方的處理存在問題。法庭認為，醫院在患者發生休克後早期搶救不夠積極、規範，未能減少和預防患者嚴重後果發生的機率和嚴重程度，也是患者最終出現嚴重腦損傷的因素之一。故對醫方應當承擔的具體責任比例，綜合考慮醫方的醫療過錯程度及過錯造成損害的原因力酌情判定醫方承擔50%的賠償責任。最終判決醫方承擔包括括醫療費、誤工費、營養費、護理費、交通費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、精神損害撫慰金、被扶養人生活費等損失共計288萬餘元，並承擔部分鑑定費和訴訟費。
造影劑過敏搶救過錯何時休？
2018年7月，醫眼看法的一篇文章《CT檢查中患者突發死亡，醫院賠償166萬餘元！這到底是怎麼回事？》同樣分享了一例造影劑過敏的案例，後果同樣是持續植物狀態。引起脈友廣泛議論。雖然案件相似，賠償額度卻差距甚遠，其原因為本案中患者正值中年，有兩個未成年子女。法院一次性先判決了20年的護理費（需2人護理）、營養費等，加之兩個孩子的未成年撫養費。並且患者轉到北京治療，治療費用高，加之在北京起訴，傷殘賠償金、護理費、營養費等均按照北京的收入水平判決，因此賠償金額較高。不但如此，20年後如果患者仍存活，每5年患方還可再次起訴要求賠償。
臨床醫生對於造影劑引起的過敏性休克並不陌生，醫院也全員培訓心肺復甦，實施造影檢查科室會進行過敏性休克的應急演練。但是，實際工作中，多數醫院的心肺復甦、有效搶救措施還都是等著急診科來做。最常見的做法是坐等急診科來人接走患者，著急的時候把患者直接推到急診搶救室。能5分鐘內將門診、影像科等處的昏迷患者推到急診搶救室，幾乎是不可能的。把急診科作為救火隊無可厚非，但是能不能達到4分鐘內實施心肺復甦、抗過敏、抗休克的效果，顯而易見。
如何規避風險？
雖然有很多規定，很多可以規避風險的方法，但大多數沒有親身經歷這些事件的醫院不會重視，畢竟這種過敏性休克發生的機率太低。只有那些交過巨額「學費」的單位，才能痛定思痛，徹底改變。
在準備本文內容的時候，筆者搜索了螢光素鈉引起過敏性休克的相關文獻，發現病例報導著實不少。部分患者搶救無效死亡，在搶救後患者最終處於植物狀態的報導也不少見，大多數患者搶救及時預後還是良好的。有一篇2017年的病例報導，患者在接受螢光素鈉皮試時就發生了過敏性休克，其術中準備、處理真是亮點。查詢作者單位時，驚喜地發現正是本案中被告醫院。看來巨額的「學費」真的沒有白交，謹慎注意義務簡直是做到家了。
分享一下該醫院眼科在螢光素鈉造影皮試前的準備：
皮試前將地塞米松 10 mg + 生理鹽水 5ml 混合溶液抽取在 10 mL 注射器中備用，苯海拉明注射液 20 mg 抽吸在 5 mL 注射器中備用，腎上腺素 1 mg 抽吸在 2 mL 注射器內備用，並開通靜脈通路，氧氣、氣管切開包，手術相關醫務人員也做好了充分準備待命。
在皮試前先把搶救藥物都抽好了，搶救團隊也準備到位，實在是有些誇張。特別想問一句如果沒有搶救，浪費的藥品費用由誰承擔？要知道現在搶救藥物都要幾十元一支了。
根據相關要求及臨床實踐，總結一下準備清單，對比一下實際情況，就能發現風險所在了：
1. 檢查場所要配備必要的搶救設備及藥品
搶救最關鍵評價就是立即停止操作，3~4分鐘內開始心肺復甦，因此至少需要配備一套簡易呼吸器，最好能有供氧設備和吸痰設備。而搶救藥物最關鍵評價是「立即」注射腎上腺素，輕症患者可皮下，重症患者應肌肉注射，有靜脈通路的患者，可靜脈推注。立即給予糖皮質激素抗過敏治療，繼而需要心電監護、補液、升壓治療等。
推薦有一個搶救車（圖1），最好是橙色的，放在哪裡都能被一眼瞥見。裡面有必備物品，建議上面放一個除顫儀，旁邊掛一個吸痰器。分享我們科室搶救車的布局（圖2）和搶救藥品擺放（圖3）。
圖1 搶救車示意圖
圖2 搶救車物品定位示意圖
圖3 搶救車內必備搶救藥品
2. 在場醫務人員需具有熟練的搶救技術、熟悉搶救流程
專科醫生、影像科醫生都必須具有早期診斷過敏性休克的能力，熟練掌握心肺復甦技術，熟悉搶救藥物的用法、用量。也就是說，要想做個造影，醫生得先具備搶救能力。如果專科醫生不具備搶救能力，可以叫個搶救團隊旁邊備著。不但能急診處理，醫生還應該清楚了解如何把病人按壓著送入搶救室。
3. 完善的檢查前評估、告知流程
這個部分基本上臨床都做得比較好了，會詳細詢問過敏史、疾病史，知情同意後籤字備案。
4. 術前預留靜脈通路
這一點，在增強CT、介入檢查過程中能夠保證，但是在眼底造影這種檢查中往往會被忽視。造影開始前預留靜脈通路十分重要，能保證意外發生時立即開始擴容、抗過敏及抗休克藥物治療，這在早期復甦治療中非常重要。如果不預留靜脈通路，一旦患者出現休克，建立靜脈通路將是很費時費力的事情。
5. 急診搶救室隨時備用狀態
過敏性休克一旦發生，常常需要一段時間的救治，監護、插管、呼吸機輔助呼吸、搶救藥物等等搶救措施都最好在搶救室裡進行。於是，就地搶救、轉運、急診搶救室接手需要無縫銜接。
6. 搶救病曆書寫很重要
大多數醫生書寫搶救病歷寫得很「精煉」，大致寫個症狀，處理原則，轉歸就完事了。而對於過敏性休克的患者不能這麼寫。如何寫？搶救告一段落後，參與搶救的醫生護士坐下來參照三部分內容書寫記錄：一是監控錄像的時間點（有監控的一定要調取監控），二是護理搶救記錄的草稿，三是過敏性休克規範的搶救流程。
在司法鑑定中，醫方對「搶救是否及時有效」負有舉證責任，一是提供當時搶救、轉運的錄像，二是搶救記錄和特護記錄。在書寫搶救記錄時，如何能體現及時？關鍵在於時間點，要詳細記錄出現不良反應的時間點，開始通暢氣道、心肺復甦的時間點，搶救用藥時間點……醫生的搶救記錄要與護士的特護記錄吻合，要與監控顯示事實吻合（注意要調取不用部位監控），而搶救時間點要儘量符合相關搶救規範流程。（這個要點你懂的）搶救記錄需要在搶救結束後6個小時內補寫，補寫過程中需要當心護士記錄的草稿被搶走（搶走了真的很被動，有慘痛的教訓），或者記錄的半成品被搶走，因此最好和護士躲在一個家屬不在的屋子裡踏踏實實地寫。
最後，看一段曾經在微信廣為轉發的視頻，亮點是就地搶救和轉運方式。
https://v.qq.com/x/page/g0839gc9c6r.html
顧問律師：
梁雨，畢業於中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。梁雨醫療法律專業團隊長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。
參考文獻
1.張紅順,馬忠金,焦曉傑.螢光素鈉皮試引起過敏性休克1例[J].基層醫學論壇,2017,21(18):2448.
2.耿吉青,劉玲.螢光素鈉針致過敏性休克一例[J].山西醫藥雜誌（下半月版）,2012,41(22):1195.
3.李悅,魏曉晨.螢光素鈉注射液致過敏性休克31例文獻分析[J].海峽藥學,2010,22(9):220-222.
4.李豔翠,侯大平,雷力力, 等.螢光素鈉注射液過敏性休克致醒狀昏迷[J].藥物不良反應雜誌,2009,11(2):139-139.
本文案例來自於：北京法院審判信息網
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100849289336&n=1
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