從「4+7」城市試點，到第二輪全國集採的開展，藥企、醫院和醫生意識到，帶量採購政策將成為未來中國醫改的「新常態」。八點健聞探訪發現，面對同樣政策，不同地區、不同醫院也呈現出不同的狀態。有的幾乎沒有感受到衝擊，有的醫院和醫生都感到壓力巨大。
從今年4月起，第二輪全國藥品帶量採購陸續在各省區落地，而新一輪國家集採也正拉開序幕。據E藥經理人報導，國家醫保局近日在上海召開會議，據分析，此次會議很可能是第三輪集採醞釀的重要信號。
在過去一年多時間裡，藥品帶量採購無疑是對醫院和醫生群體影響最大的事件之一。這在部分歐美國家和中國香港地區已實施多年、當地醫生習以為常的政策，對中國內地的大部分醫生來講，是一個改變傳統用藥習慣，乃至某種程度上改變收入結構和影響醫患關係的重大轉變。
每當新舊模式轉換，難免受到慣性的影響。處方習慣突然改變，以往熟悉的藥品被陌生的藥品取代，醫生將要面對極大的不確定性——患者的接受度和帶量採購藥品的臨床效果。根據過往信息，醫生的反對、患者的不理解，在帶量採購最初執行時尤為強烈。（詳見八點健聞《「4+7」藥品集採餘波：發生在醫患終端的「意外故事」》）
一年多來，帶量採購不僅僅停留在試行階段，第一輪的徹底執行，基本完成了主管部門的初衷（截至去年12月底，25個中選藥品「4+7」試點地區平均採購執行進度為183%，中選藥品佔同通用名藥品採購量的78%）。「4+7」擴圍和第二輪全國集採的開展，使藥企、醫院和醫生意識到，這一政策將成為未來中國醫改藥品採購政策的「新常態」。
而在面對同樣政策時，不同地區、不同醫院也呈現出了不同的反應和特點。
八點健聞此前探訪了北京、上海、深圳等地多個醫院，發現醫院的不同反應源於帶量採購前各大醫院自身的改革情況：藥品改革比較徹底、藥佔比較低，醫生的收入和藥品掛鈎少的醫院，幾乎沒有感受到巨大的衝擊；而以往在藥品改革方面幾無進展的醫院，不僅醫院在執行層面比較費力，醫生感受到的壓力也同樣巨大。
打破醫生舊的用藥習慣，塑造新的行為模式需要時間。下一步，帶量採購政策實施應該重點考慮如何降低和消除醫生們的不確定感。
△ 圖片來源：yestone
「藥品那麼便宜，質量可靠嗎」
2019年3月份，「4+7」城市之一的深圳，開始實施帶量採購政策。香港大學深圳醫院（下文稱港大深圳醫院）也在此列。這所由深圳市政府投資建成，引入香港大學管理模式的醫院於2012年7月試營業，並於2017年晉升三甲。不同於傳統的內地公立醫院，港大深圳醫院設有董事會、監事會和醫院管理團隊，從建院之初便實行員工年薪制，員工收入和藥品並不掛鈎（醫院藥佔比一直控制在20%左右）。
藥品帶量採購政策甫一實行，部分員工對新採購模式的藥效和藥品質量產生疑問：一些藥之前從未使用過，效果如何？藥品那麼便宜，質量可靠嗎？一致性評價真能保證藥品的質量嗎？
港大深圳醫院藥學部總經理梁鎮垣曾在香港醫管局總部任職，統籌藥品帶量集中採購。他談到，在香港醫管局最初採用集中招標採購政策時，香港市民也有同樣的疑問。
香港公立醫院使用的所有藥品、耗材和設備的招標採購，都由醫管局總部及下屬的 7 個醫院聯網（相當於醫管局的分區行政機構）統一實施。在藥品方面，醫管局管理及維護一個超過 3000 多種通用名的藥品目錄，實施藥品的全球招標採購，報標價格廠家一般參考歐美、澳大利亞及亞太地區等的採購價格。
香港特區的藥品帶量採購，根本目的是降低藥價，尤其是在原研藥專利過期後促使其降價，同時也在香港各公立醫院的診療行為和藥品耗材採購之間設置一個防火牆。但在政策實施初期，也面臨「藥品質量是否能保證」等重重質疑。
梁鎮垣回憶，2005年，他尚在香港醫管局任職時，曾目睹醫管局經歷過一次藥品採購的輿論危機。那一年，香港公立醫院比較常用的一種降低膽固醇的藥品，專利已過期，但價格依然高企不下。醫管局對這種藥品實施了全球公開招標，選擇了另一種通過一致性評價、但價格低許多的藥品，最終省下了4000萬港元。外界卻不理解，質疑藥效和安全性，醫管局不得不專門召開發布會對此進行澄清。
「在過去十幾年，這類質疑（帶量採購的藥品質量是否可靠）在香港幾乎消失。在臨床實踐中，香港的醫生逐漸發現大多數經過『一致性評價』的藥品，安全性是可靠的，逐漸對『一致性評價』建立了信賴感。」 梁鎮垣說。
在港大深圳醫院，梁鎮垣帶領藥學部的成員，不斷地給各個科室講課，讓大家理解採購新規，同時要求醫生在使用帶量採購藥品的過程中，將不良反應及時上報。「將不良反應上報是醫院的責任，幫助國家統計通過一致性評價的藥品，在臨床使用中的情況。」 梁鎮垣解釋。
「帶量採購前後，沒有什麼差異」
在對北京多家公立醫院的調研中，發現一個奇怪的現象，一些大型公立醫院並沒有帶量採購的指標壓力，反倒有開藥的自由裁量權。
以阜外醫院為例，這家心血管專科在全國首屈一指的三甲醫院，80%到90%的病人都來自外地，他們來到阜外醫院就醫只為拿醫生處方，後續的長期用藥都是在當地醫院開。阜外醫院心內科一位主治醫生談到，在他們科室帶量採購藥和對應的進口藥都能開，科室沒有專門作出限制。
醫生原則上是根據藥品的療效開藥，優先開療效較好的，大多數時候，醫生會開某種安全性經過長期臨床驗證的進口藥，如果某種藥對於病人的療效不佳，會考慮換仿製藥。
另一家公立三甲醫院（清華長庚）一位內分泌科的醫生談到，在實施帶量採購以後，醫院並沒有強制一定要給患者開多少國產藥。初次用藥的病人，醫生會優先開國產仿製藥；如果病人本身吃的是進口藥，醫生會問要不要換成帶量採購目錄裡的藥，病人同意就換。
一位內部人士透露，北京市的帶量採購用藥量，不是按照指標下放給每個醫院，而是根據全市各大公立醫院的門急診用藥量做測算，只要門急診量不下降，帶量採購的藥品用量自然能完成，甚至還可能超量。
北京市各大公立醫院執行帶量採購政策的順暢，源於幾年前北京市採取的一系列改革。2017年，北京實行醫藥分開綜合改革，各大公立醫院嚴格控制藥品採購，遵循藥品「一品兩規」，即一種藥品，醫院只能進一個進口藥和一個國產仿製藥。
另外，隨著公立醫院薪酬改革的推進，醫生收入與藥品脫鉤，也減少了醫生開藥時的自身利益考量，擠壓了灰色收入空間，一切按規定執行。而分級診療的實施，則使得慢病用藥主要集中在一級醫院而不是三級醫院。
首都醫科大學附屬北京佑安醫院是一家以感染、傳染病治療為主的三甲醫院，B肝治療是醫院多年來的傳統項目。該院傳染科主任張晶提及帶量採購，感覺沒什麼變化，因為幾年前他們就選擇了正大天晴生產的恩替卡韋。帶量採購之後，使用的還是同樣的藥，只不過價格更低了。2019年11月份，他們就提前完成了帶量採購的用藥指標。
目前國內B肝用藥恩替卡韋主要有兩種：一種是進口的博路定，2006年進入中國市場，最早的價格是一個月的用量（28片）1000元，長期以來是B肝病人的唯一選擇。2010年博路定專利到期後，國內仿製恩替卡韋陸續上市了十幾種，首仿藥是正大天晴的潤眾。潤眾和原研藥博路定在化學結構上有一定差別，但在生物等效性上一致。據張晶回憶，早在四五年前，北京地區公立醫院藥品實施一品兩規時，佑安醫院在十幾種恩替卡韋仿製藥中恰恰選擇了後來入圍第一批帶量採購的正大天晴潤眾。當初，病人確實存在疑惑，問得最多的就是「藥是否可靠」，張晶解釋：「藥物是經過一致性評價的，好的藥物才會在北京推，在全國推。」
在這幾年的臨床實踐中，張晶觀察，患者使用仿製藥，沒有出現過病毒數量的反彈。醫生們對藥品熟悉之後，就開始推薦價格更低廉、安全性可以保障的仿製藥，逐漸培養起了患者的用藥習慣。
「我手裡的患者，只有不到10%用的是博路定。大部分都是普通老百姓，他們還是信任醫生的推薦。」張晶說。
北京周邊另一個省的傳染病醫院，在藥品引進上就較為隨意，醫院和醫生的收入大部分來自藥品回扣，引進了至少十個國內廠家生產的恩替卡韋。如果在這種情況下，實施帶量採購，難度就會加大。
必然要經過一段艱難期
作為「4+7」的4個直轄市之一，上海的帶量採購政策執行與北京相比，顯得較為艱難。
一位醫保部門人士透露，2019年3月份政策開始實施的時候，上海許多醫院的醫生並沒有使用帶量採購目錄中的藥品。一直到六七月份，大部分公立醫院都沒有完成預定計劃。隨後，市紀檢委找公立醫院院長和藥劑科主任談話，嚴厲指出，如果年底沒有完成任務，院長應當問責。
為推動醫院執行帶量採購政策，上海醫保局採取了一項措施：根據一家醫院上一年的醫囑信息中某種藥品的用量，來規定其當年必須完成的帶量採購指標。比如一家醫院去年開出了10萬片恩替卡韋，今年就要完成7萬片價格為0.6元一片的恩替卡韋的帶量採購。
以往醫保部門每年會在年初把醫保總額撥付給醫院，現在年初給醫院付款時，會把帶量採購藥品的額度扣下，直接給到藥廠，醫院從藥廠拿藥，不用就自擔損失。
與此同時，如果一個醫生的帶量採購藥品用量沒有完成——仍以恩替卡韋為例，假如該醫生去年開了1000粒，理論上今年可以開出700粒帶量採購品種——上海市紀檢委就會約談這個醫生，讓他證明自己沒有拿回扣。
這些行政舉措立竿見影。
上海市的一些醫院立刻暫停採購原來價格較貴的藥品，只開帶量採購的品種。在另一些醫院，是將帶採藥品和對應的進口藥按比例分配，但醫生看不到可開藥品的餘量。「有的時候上一個病人開不出進口藥，下一個病人又能開出來，說不準。」
有些病人需要開進口藥時，會趕在月初，這時能開出的機率高一些。
還有的醫院是給不同醫生和病人設置不同的權限。比如進口抗B肝病毒藥博路定，只有副主任/主任以上的醫生可以開（系統設定）。當病人長期使用帶量採購的恩替卡韋無效之後，有權限的醫生可以給病人開博路定。在某些心內科的用藥中，一些特殊病人的社保卡有權限能夠開出進口的立普妥，普通社保卡則開不出。
上海市某三甲醫院一位神經內科醫生透露，在政策執行初期，有的病人開不到進口藥，排隊的時候會起鬨，甚至一起叫罵；一些病人開到帶量採購藥，會自己找其他途徑買進口品種。醫生明顯地感覺到，開藥比起之前要花更多時間，因為要對病人做解釋（為什麼不能開進口藥）。
一位業內人士認為，上海市是醫藥市場化比較充分的地方，也是公立醫院醫藥腐敗的高發地區，藥品的回扣收入是一些醫生收入的重要組成部分。如果醫生的薪酬改革跟不上，執行帶量採購必然要經過一段艱難期。
打消醫生顧慮，關鍵在仿製藥一致性評價
在醫生收入和藥品不掛鈎的地區，醫生最擔心的問題是「那些價格低廉的帶量採購藥品質量是否得到保證」？
南方醫科大學南方醫院感染內科暨肝病中心醫師劉智泓認為：「這是讓醫生和患者最擔憂的事情。帶量採購的藥物只是有一致性評價，但沒有一些真實世界的數據去證實研究藥品的質量是否有問題。」
從患者角度來看，療效跟藥品質量必然有關係，但是除藥品質量之外，還和心理因素相關。當一種藥從價格高昂的進口藥，突然換成便宜的國產藥，病人有一種「便宜沒好貨」的心理暗示，這也會影響療效。而大部分進口藥之所以價格高，是和藥企的成本利潤相關，而不是質量。
在這種情況下，客觀驗證仿製藥和原研藥等效的方法極為重要。
一位醫保部門的人士認為，在中國通過一致性評價的藥品已經比未通過一致性評價的質量好了很多，但是一致性評價做出來的是生物等效性，不等於臨床等效性。生物等效性和臨床等效性目前還不能配對。
上述醫保人士對比了一些通過一致性評價藥品的數據，比如格列美脲，和原研藥放在一起做生物等效性試驗，24名受試者的曲線擬合，幾乎相似。但生物等效性不等於臨床等效性。試驗期內，醫院會搜集藥物不良反應數據，但是沒有辦法搜集臨床效果數據，因為需要投入大量人力物力去做隨訪。如果要把一個藥物的臨床等效性數據做出來，所需成本極高。
王晨 吳靖 吳曄婷|撰稿
王晨｜統籌
劉冉|責編
【活動預告】
藥品帶量採購政策，在全國範圍內目前的推進情況和效果如何？不同地區的三甲醫院，在落實藥品帶量採購政策時的難點、痛點是什麼？近日，中國醫藥衛生文化協會將聯合八點健聞，在上海羅氏製藥有限公司的支持下，在線舉辦三場「國家醫保政策解讀大講壇」，邀請來自研究機構、地方醫保系統和三甲醫院的重磅嘉賓，深入解讀醫保政策、研判行業動向、展望變革趨勢。
5月20日晚，首場題為《熱點解讀看變化》的論壇，將邀請上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林、湖北省腫瘤醫院副院長胡德勝以及國家衛健委衛生發展研究中心藥政研究室研究員傅鴻鵬，舉辦雲端圓桌對話。歡迎關注！