來源：財華網
「種個睫毛都不止這麼點錢。」
昨日上午九時，天津陳塘區科技商務區服務中心，首場「高值醫用耗材冠脈支架集中帶量採購」如期舉行。集採報價結束後，8家企業10款產品擬中選，支架均價從原來的1.3萬元跳水跌至700元左右，最低報價低至469元。
現場有醫藥代表笑言，現在種個好一點的睫毛都要500多元，這個價格連種睫毛都不如。
本次集採共有11家器械生產商參與投標，涉及26種冠脈支架產品，主要為鉻合金支架。本次集採啟動前，國產冠脈支架平均售價在7000元以上，進口冠脈支架平均售價更在20000元以上。
集採落地之後，冠脈支架的降幅高達90%以上。
本次集採共有2408家醫療機構參與，年支架採購量大於500個的851家醫療機構全數參加。該等醫療機構的首年意向採購量達107萬個，與去年載藥鉻合金支架採購量（109萬）相仿，佔同期全部材質支架採購量（165萬）的65%。
但同時，因為集採價格斷崖式滑坡，冠脈支架的市場規模也急劇萎縮。過去以價格萬元計算，年採購量107萬的冠脈支架足以支撐起百億規模的市場，但現在隨著支架中位價格跌至700元，「百億市場」只剩下約7.5億元（以本次集採107萬採購量計算）。
對於這樣的集採結果，有人歡喜便有人愁。
歡喜的自然是可能用到冠脈支架的患者。愁的人就多了，從器械生產商到心內科醫生，再到醫藥代表、經銷商，流通環節的水分被擠了，也意味著他們的錢袋子可能被榨得分文不剩。
1.生產商：支架價格跌到地板，利潤大縮水
本次集採以註冊制為採購單元申報，不設認為分組。所有產品報價從低到高排名，前十名入圍。若有同一生產商入選產品數量超過三個，即在前十個產品的基礎上再增加與生產商超出數量相同的入選名額。
如下圖所示，1號企業前十入選產品六個，多出三個；2號企業入選四個，多出一個。因此在十個入選產品的基礎上再增加第一輪四個入選名額。第十二至十四號產品中又有兩種產品來自2號企業，因此再增加兩個入圍名額。如此類推，直至新入圍產品均滿足來自同一企業的產品小於等於三個為止。
選定入圍範圍之後，產品還需滿足最高不超過江蘇省最低集採價2850元，或不高於入圍產品最低價（即第一號產品）1.8倍，方可擬定中選。
從集採結果來看，這次沒有企業的入圍產品超過三種，因此沒有啟用增補機制。且因為按報價低到高排列的入選機制，企業為獲得市場份額，報出的集採價紛紛擊穿了地板。
產品價格跌到地板，企業其實也很受傷。
在中標的八家企業中，國產廠商佔六家，分別是微創醫療、山東吉威醫療、易生科技、樂普醫療、萬瑞飛鴻及金瑞凱利。其中，微創醫療（00853.HK）及樂普醫療（300003.SZ）是上市公司。
昨天早上甫一開市集採結果未出，樂普醫療及微創醫股價便一路下跌。截止5日收盤，樂普醫療股價跌2.75%及2.3%。無緣中選名單的賽諾醫療和信立泰也分別跌落3.72%及1.6%。
及至到了今日，醫療器械板塊仍受集採消息負面影響，板塊指數領跌A股市場，板塊內個股大部分錄跌。
究竟跌落到地板的集採價對相關公司利潤影響有多大呢？
根據券商測算，集採前樂普Gureater年銷量為12.94萬個，集採之後銷量會有所上升至15.43萬條。但出廠價會從2520元大幅下滑至1147.60元（按照集採價950元推算），導致2021年收入及淨利潤分別下滑46%及66%。
但實際上，為保證入選，這次樂普的集採申報價僅為645元。因此，其利潤空間收窄程度可能會高於以上的估算值。
關於帶量採購的風險，樂普醫療曾在互動平臺上表示去年其冠脈支架上表示去年其該業務收入為15.3億元，佔總營收19.6%，再剔除出口部分後，鈷基支架佔公司總營收比更是低至約2%。
言下之意，是鈷基支架集採銷售佔公司營收佔比較小，對其整體利潤影響不大。
但問題也由此而來了。集採之後利潤空間不大，不足十億的市場，醫療器械生產商還有什麼投入研發的動力呢？
昨天的集採報價之後，有冠脈支架廠商便表示，帶量採購已經擠掉了行業水分。未來五年市場可能不會再有創新產品出現，因為現在的地板價已經沒有給創新留下太多空間了。
更有經銷商透露，他拿貨價差不多是集採最終中標價的六倍之多。經銷商的生存空間，實際上也被擠得差不多了。
2.心內科醫生和醫代，誰是最受傷的人？
集採的本意是通過集中採購，省去藥物/器械產品之間的流通環節，從而大幅削減環節中產生的成本。
對於本身就處在流通環節內的醫代來說，他們的產品集採中或不中標，他們橫豎都是「死」。中標吧，也就不需要那麼多銷售醫藥代表了。不中標吧，更加不需要這麼多醫代了——反正市場份額都已經流失了一大部分了。
有行內人士認為，隨著集採常態化，未來五年將會有一半左右的醫代會被淘汰，尤其是非專業無法做到學術推廣的醫藥代表。未來的醫藥代表將會回歸到其學術推廣的本業。
全中國有300萬醫代，一半人被淘汰也就意味著會有150萬人會因為集採供給側改革丟掉飯碗。
據一位外國藥企的藥代披露，在集採實施後，他需要不斷遊說醫院領導，讓醫院留下兩種藥，一種中標藥、一種原研藥供患者選擇。但醫院領導並不同意這樣做。
過去藥代加上獎金一個月可以拿到2萬左右的收入。現在因為藥很難賣出去，很多還留在行業的藥代只能拿著底薪。而很多醫院因為有國家政策的執行壓力，就診區甚至寫明不讓藥代進入。
更難的是，藥代不同於一般直面顧客的銷售，他們面對的是醫生而不是真正的消費者（病人）。這讓他們跳槽到其他行業的銷售崗更加困難。說到底，藥代是醫藥行業的特殊衍生物，很難照套到其他行業對應的銷售崗位。
因為這種不直接面對客戶、又帶有銷售屬性的崗位，本來就很少。
對於藥企來說，集採本質是以價換量，而且能削減營銷開支。上市公司華海藥業今年銷售費用有第一季的3.11億元下降至2.07億元。公司相關人士表示，主要是由於國家集採改變了以往層層往下的銷售模式，導致銷售費用下降。
除此之外，今年上半年海正藥業和科倫藥業的銷售費用也相應減少約3億元及10億元。兩公司都是此前集採中標產品較多的藥企。
在削減的營銷費用背後，卻是很多前後不是、左右為難的藥代們。或許，他們很多人已經不是藥代了。
除了藥代，這次的冠脈支架集採另一類受傷群體便是心內科的醫生。
心內科醫生和護士一場手術下來，手術費往往只有1000多元，期間從股靜脈穿刺造影到放入支架都有射線輻射，常會引發禿頂、白髮、視力下降等輻射症狀。而在冠脈支架全面集採後，若無其他補償機制，心內科醫生將失去一大部分過去的醫療設施銷售回扣。
一場手術分下來的幾百塊錢，對這些頂著輻射救死扶傷的醫生大夫們並不公平。長此以往，結果只會導致公立醫院醫療人才流失。
3.價格下來了，銷量就會上去嗎？
冠脈支架植入手術是將金屬支架永久性地置放於冠狀動脈病變處，撐住血管壁，保持冠狀動脈管腔的開放，降低心肌梗塞的死亡率。
這也意味著手術對於支架質量要求會非常高。
因此，在集採大幅降價之後，如何同時保證冠脈支架的質量也是設備生產商都值得留意的問題。
或者說，患者願意在冠脈支架植入這種對設備要求極高的手術中使用比種一次睫毛還便宜的支架嗎？
在丁香園論壇上，已有網友質疑，超低利潤模式下支架質量安全難以保證，而生產商甚至沒有利潤動力去提高產品質量。最後，如果真出了問題，設備製造商會否推卸責任給醫生。畢竟賣冠脈支架本來就不怎麼賺錢，如果還要賠償患者損失可能還要倒貼很多錢。
原本根據券商的推算，隨著國內老齡人口佔比增大、PCI手術的增加，冠脈支架的需求量將會在未來四年內維持穩步增長。
而且印度之前將載藥支架最高價格從10萬盧比削減70%到3萬路盧比後，超過7成的患者選擇使用心臟支架（2015年數據）。而在減價之前，該比例為40.7%。國內此次集採也有望加大冠脈支架的使用滲透率。
但是從整個行業來看，在支架售價跌落地板之後，生產商會失去改善產品質量的動力，藥代會大規模失業，而心內科醫生則會少掉大部分的收入。
從患者角度考慮，冠脈支架太低的售價還會令其引發對支架產品質量的擔憂，價格下降銷量上升的邏輯並不必然成立。
昨天的冠脈支架集採本質是一輪醫藥行業的供給側改革。既然要改革，就一定會觸及傷害相當一部分人的既有利益。
但這種利益傷害應該如何最小化呢？ 到現在為止，行業其實並沒有給出答案。