『​費氏臨床精神病理學』​第六章 情緒之障礙 2

2021-02-23 無限筆跡

依據定義這代表此人的情緒表達及行為與一般平均反應十分不同,但類型並無差別。過多的情緒反應可為學習的結果(不同文化有不同的常模)或可以「情緒易變性(emotional lability)」一詞來涵蓋,但情緒反應不足則更有趣也更重要。最普通也最重要的是在預期性焦慮或害怕的情況下卻缺乏情緒表現。這常被歸因於「情感解離(dissociation of affect)」而說成是對抗焦慮的潛意識防衛性反應。由於幾乎每種精神疾患的症狀都被說成對抗焦慮之防衛性反應,這說法能解釋的實在不多。總而言之,「情感解離」一詞涵蓋了許多不同形式的行為。第一個討論的是全然的否認焦慮。惹了大麻煩而嚇壞的青少年可能假裝不害怕而勇敢面對;他是「豁出去了」。然而無論他表面說什麼,他確實經驗到焦慮或害怕,而且他自己也知道。類似的狀況例如炮擊下的一隊士兵,每個人不論多麼害怕都將盡力掩飾,這不僅因為一旦害怕開始並傳播開來可能引發恐慌(panic),反而增加士兵的危險;也因為死亡的害怕比起被他人輕視的害怕反較輕微。畢竟人類是社會性的動物。另一種情感解離的變型是轉化型歇斯底裡症病人的「不在乎」。在早期文獻我們能讀到歇斯底裡性病人有著整體症狀及嚴重無能力,但並不感受痛苦而攪亂不安。這類整體的歇斯底裡性病人目前己很少見,而他們通常有種安於病人苦痛的溫和氛圍,但不是現在精神醫學家所稱「不在乎」的這類東西。在極度壓力及焦慮情況下,常有人會發現自己暫時性專注念頭於此情境下的細微方面。這可視為一種防衛機轉,也可發生於極度幸福歡樂高興之時。情感解離的極端實例是探險家DavidLivingstone所描述當他被一頭獅子抓住時的感受:「這產生一種夢境的感覺,並無痛苦或恐怖感受,雖然我十分明白所有發生的事情」。看來他所描述的是現在所謂的「失去現實感(derealization)」。情感解離不該應用在時常於暴力罪犯發現的情緒不在乎,這些人通常能不帶任何情緒而談論他們令人憎惡的罪行。這或許因為他們對開始這種討論毫無感覺,不管怎麼說人類總能對任何事物(包含罪行)建立習慣。情感解離不該應用在無情感(apathy),嚴格說來無情感是失去所有的感受能力。無情感常用來表示情緒上不在乎及活動力的缺乏,常伴有無用的感覺。這種症狀組合可發現於一些有著創傷性失去自我感(traumatic depersonalization)的人們,他們完全不嘗試逃離危難,而對自己的命運毫不在乎。在監獄、集中營、社經地位低下地區、及其他無望的情境,常有著無情感,但除了心理的原因外,部份可能由於營養不良造成慢性器質性狀態所導致。很困難決定「困惑(perplexity)」是否應放在情緒性障礙的亞群裡。或許最好把它看做一種異常的情緒表達。當然這是種迷惑不知所措的狀態(puzzled bewilderment),可發生於焦慮、輕度意識模糊、及急性精神分裂病(當新而怪異的精神病性經驗發生之時產生)。Leonhard宣稱困惑性木僵(perplexed stupor)是混亂性精神病(confusion psychosis)抑制期的特徵性表現。4.病態性情緒障礙(Morbid Disorders of Emotion)這類障礙中最醒目的是發生於躁鬱病與內源性憂鬱病的憂鬱心情狀態。此情況下的病態性悲傷可伴隨有甚至可達妄想程度的病態性思考。發生於病態性憂鬱的妄想在前邊已討論過。時常有著思考抑制、喪失驅力、與減少意願性活動。也會有困難於做決定、內在性不安、失去自信心、生活焦慮、且缺乏娛樂。正如哈姆雷特(Hamlet)所描述:多麼令人厭煩、陳腐、平淡無趣、及無益啊/對我而言這所有的世界都是如此(How weary,stale,flat,and unprofitable Seem to me all the uses of this world.)所有的經驗都往壞的方面考慮,而每一件事都帶著昏暗悲觀的色彩。只有煩人的想法,內容往往相同而自發地進入心中,因而病人持續專注於不偷快的想法,無法專心於手邊的工作。在內在空虛與寂寞的背景下,執行正常的活動時有著困難及不能勝任的感覺。病人時常抱怨頭腦發呆一片空白,這看來是種想表達思緒的困難。時常病人感受頭被緊緊的綁著。德國精神醫學家已強調在病態性憂鬱所出現的「前胸性焦慮(precordial anxiety)」。這是伴有焦慮的前胸壓迫感,而使得Schneider使用「生命慮病性(vital hypochondriacal)憂鬱」一詞以表示這種類型的憂鬱。病態性憂鬱也使得情緒的正常反應性變化或情緒性共鳴消失。這導致內在空虛或死亡的感覺,因而病人感受自己不再是參與這世界了。失去了對環境的感受使憂鬱病人有著不真實的印象。在病態性憂鬱,失去情緒性共鳴使部份病人抱怨失去自我感與失去現實感,但這顯然是兩回事。或許這種機轉能部份解釋在精神分裂病發生的失去自我感,但此時失去自我感看來更多成份是由於自我界限崩解的主觀經驗所導致,這種經驗最後將變成明顯的原發性妄想(apophanous)經驗、被動性(passivity)感受、及思想疏隔(thought alienation)。病態性憂鬱通常有著一天內的日夜變化、失去活力、失去欲望(libido)、食欲不振、及清晨早醒。若憂鬱程度嚴重而顯著受抑制,可發生木僵。嚴重病態性憂鬱的看來無所謂,須與精神分裂病之不可逆情緒受慘害作分辨。嚴重憂鬱病人能了解道德的價值觀而承繼著符合道德的態度,但他無法依此而做,他體驗到自己的不能做到而痛苦,並覺得自己應受譴責。例如,有個講求房屋整潔的婦女了解她的屋子並未維持於自己的整潔標準,因而感到十分不快樂與極度自責。已認為心因性厭食症(anorexianervosa)與憂鬱之間有關聯,在此須強調的是憂鬱性疾病偶爾也可見到無月經症。心因性厭食症的主要症狀是無胃口與無月經症,但不含憂鬱。除了躁鬱病及內源性憂鬱病,病態性憂鬱可出現於精神分裂病、強迫性及歇斯底裡性狀態、及急性與慢性之器質性狀態,特別是藥物成癮、大腦動脈硬化、癲癇、及麻痺性痴呆(general paresis)。病態性焦慮常伴隨病態性憂鬱而發生,而產生激動性憂鬱(agitated depression)之臨床表現。但是內在焦慮感受與激動程度之間並無一對一的關係存在。所以一些極度焦慮的憂鬱病人處於幾乎完全緘默與木僵狀態,因其內在焦慮使所有的隨意性活動完全癱瘓。病態性焦慮也可於器質性狀態發現。多數譫妄病人是焦慮與害怕的,許多更受到直接的驚嚇,尤其是視幻覺。他們常相信醫師護士及其他工作人員正共謀對付自己,他們因而覺得十分驚怕。輕度的急慢性粗略腦病常產生混合著憂鬱及易激惹的輕度焦慮,這被稱做「器質性神經衰弱(organic neurasthenia)」。焦慮或害怕在妄想型精神分裂病並不罕見,但很難將它視為病態性,因為易於了解這是對妄想及幻覺的正常反應。易激惹(Irritability)可被定義為爆發憤怒的傾向或對侵犯他人的衝動控制不良之狀態,侵犯對象常為最親近的人。出現方式可為吼叫、怒罵、摔東西、砰一聲關門、或突發的身體攻擊。這可以是一種人格特質,即暴躁性人格(explosive personality),但也可發生於病態性狀態。很普遍地這是緊張伴有焦慮的表現。在女性可陣發性的出現,成為月經前症候群的一部份。壞脾氣狀態(Ill-humouredstates)可見於病態性憂鬱、精神分裂病、及器質性狀態。在憂鬱這常是一種異常人格的表現,但也偶爾是一種混合情感狀態的結果,此時除憂鬱外尚有著躁狂的成份在。雖然躁狂的病人通常為快樂與高昂的,也可以發生壞脾氣的躁狂狀態,此時病人是易激惹、多牢騷、及頑固的。這些易激惹的躁狂病人無理地抱怨受騷擾與迫害。有時全部的躁狂時期都是如此,另一些情形下病人可能進入短期的壞脾氣狀態,之後再回到一般的躁狂或輕躁狂。易激惹可發生於任何器質性狀態,但在失憶症候群則很少見。壞脾氣狀態在癲癇很普遍,此時病人變得野蠻、頑固、身體或言語攻擊性強。這些狀態可於病人已有段時間未癲癎發作時發生,而病人出現一次癲癇發作後這些狀態常可改善。有時病人的癲癇以藥物良好控制之時其脾氣甚壞,而當癲癇發作控制較差時其情緒狀態反而改善。有些顳葉病灶的癲癇病人會有持續幾分鐘以內的發作性心情(ictal mood)。這些是短暫的心情狀態,通常是憂鬱及焦慮,有時也有溢樂感或極度不悅的感受。

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