第五章 記憶之障礙 Disorders of Memory由Welford的研究我們可由記憶過程分出七個步驟。它們是：3.形成一種經久的痕跡（durabletrace）。4.堅固化（consolidation），此時痕跡時常被隨後之學習所修飾或簡化。5.認出（recognition）某些需回想的材料。在討論記憶之障礙時，我們將見到這些步驟之一或更多步驟發生障礙。為討論的目的，我們將記憶之障礙分成失憶症（amnesias）及記憶障礙（dysmnesias），意即分成為記憶失去及記憶扭曲。這可分成心因性及器質性。有許多關於「心因性忘記」的無稽之談，其中一些是由只愛讀書而不研究病人的精神醫學家所說，而另一些則是這些精神醫學家的重複言論來支持自己的信念。我們為了許多理由而忘記事情，但除非藉回想而重溫，所有的記憶都將隨時間而消散。下面所說的是標準化可被接受的講法；但並不表示它們是對的。1.心因性失憶症（PsychogenicAmnesias）過分的焦慮會干擾知覺及了解（comprehension）而造成記憶的缺乏；各種情結（complexes）可能防止回想；而若一心理衝突可能藉失憶來解決。我們因此有焦慮性失憶症，情感潛抑性（katathymic）失憶症（譯註：情感潛抑為精神分析學派的一項主張，認為潛意識存在的情結，在情感足夠宣洩後，可於意識層次得到效果），及歇斯底裡性（hysterical）失憶症。（a）焦慮性失億症（Anxiety Amnesia）此可發生於心因性反應或病態性焦慮，特別可於憂鬱性疾病發現。在心因性反應，由於焦慮的專注念頭導致的記憶失去，可能暗示著這個失憶症狀是病人歇斯底裡性解決問題的一種方式。此人在意識層面有困擾他的一組意念，它們因而被潛抑（repressed）以企圖避開它們可能產生的情感。因此這是一個情結（complexes）所決定的部份性失憶。這可能發生於正常人，但在歇斯底裡性病人更常見也更廣泛。（c）歇斯底裡性或解離性失憶症（Hysterical or dissociative amnesia）在此處有著完全失去記憶及身份，但病人仍能執行複雜模式的行為且能照顧自己，所以在顯著記憶喪失與完好人格之間，有著整體矛盾之處。粗略腦病的病人當完全喪失記憶之時，無法以任何方式照顧自己。歇斯底裡性失憶症常伴隨著一次漫遊（fugue），即遊蕩狀態。如前所指出，失去記憶的症狀可受到焦慮時失憶之效果而暗示產生。這也可能發生於過去頭部受傷後曾失去記憶的病人，當他記起這段往事時易受暗示而失去記憶。一些歇斯底裡性失憶症的病人，是試圖逃離其罪行的後果。某個侵佔者面臨罪行被揭發時會失去記憶，這種情形並不罕見。那些有關病人完全失去記憶並承繼新的身分的故事，至少可說相當可疑。許多舊的教科書引用Ansel Bourne牧師的故事，他由其在美國Providence的家中失蹤，二個月後，以商店老闆的身分自行出現在二百英哩外的Norristown，他離開Providence的最後一件事是從銀行提出了一大筆錢。有關失去記憶與承繼新的身分的說法，最好看做這個男人的捏造故事，他蓄意逃離某些困難，而當他失蹤兩個月期間此困難已自行解決了。或許此時有個懷孕的主日學女教師已完成了墮胎。我已見過幾個歇斯底裡性失憶症的病例。但病人對失去記憶的陳述，一直無法說服我自己相信其真實性。2.器質性失憶症（OrganicAmnesias）（a）急性粗略腦病（Acute Coarse Brain Disease）在這些狀況，記憶不良是由於知覺及注意力的障礙，及無法形成永久痕跡（trace）的緣故。在急性頭部受傷，會失去受傷之前片刻事件的記憶。這即所熟知的「逆行性失憶（retrograde amnesia）」，它包含了受傷前最多數分鐘期間。Schilder與Gillespie兩人都證實催眠或靜脈注射barbiturates能夠喚回大多數受傷之前片刻事件的記憶。在亞急性狀況，諸如失憶狀態，病人可能有逆行性失憶，期間可從疾病初發之時往後延伸數年之久。此為記憶痕跡損害之故，而頭部受傷導致的逆行性失憶則是短程記憶障礙的結果。過去認為頭部受傷時逆行性失憶的程度具有預測預後的重要性。然而，已證實頭部受傷的嚴重程度與創傷後失憶期的時間長短直接相關。此創傷後失憶期即指從失去意識，到看來完全回復知覺及記憶的期間。順行性失憶（anterogradeamnesia）是無法形成永久痕跡的結果，可發生於許多急性器質性狀態，此時病人看來完全清醒，但對發生的事件毫無記憶。例如，有一拳擊手下巴被重擊後仍繼續打鬥，但對重擊後的打鬥情形毫無記憶。一種相似的失憶可見於酒精性「黑蒙（blackout）」，這發生於此人喝了「少量」酒之後。他失去一段時期的記憶，雖然此時他並未酒醉。在多數急性精神疾病的器質性狀態，有著幾分失憶現象。譫妄的病人通常對其疾病僅有著片斷的記憶。在由於癲癇或酒精〔或稱病態性酩酊（pathological drunkenness），譯註：即DSM-III-R之酒精特異體質性中毒（Alcohol idiosyncratic intoxication）〕造成的器質性微明狀態，常有著完全的記憶失去。病人看來並不混亂（confused）或酒醉，卻可能犯下一些兇殘的罪行。在暫時性完全失憶（transientglobal amnesia）症候群，有著突然發生的逆行性失憶，期間涵蓋數天到數年。知覺及個人身分皆正常，雖然多數病人會一再詢問自己或親人的居住處。此時有著順行性失憶，持續直到康復（可多至數小時）。失憶範圍之後則縮小為半小時到五小時。一些病人有著明確證據可顯示大腦後部血液循環區域有局部缺血。直接的原因可能是兩側顳葉或丘腦損傷。（b）亞急性粗略腦病（Subacute Coarse Brain Disease）在此的特徵性記憶障礙是失憶狀態（amnestic state），此時病人無法註記新的記憶。此外還有地點時間的失去定向感、溢樂感（euphoria）、及虛談（confabulation）。此狀況與傷害到第三腦室之底部及壁部、及與相連接腦部如顳葉等有關聯。Wernicke稱呼這種「新記憶的註記（registration）」為「銘記力（impressibility）」而一些德語作者宣稱一些失憶症候群的病人的銘記力完全失去。雖然失憶病人有困難取得新的記憶，但認知的測驗顯示這些病人實際上能夠取得新的記憶，但回想有困難。似乎有著三種錯誤，即形成永久性痕跡的困難、回想困難及思想障礙。思考的障礙是無法改變思想的預存心向（set）。一旦思想開始朝著某方向前進，它繼續一段無必要的長時間，無法因新訊息的進入而改變心向，反而扭曲了新訊息。這種「電車軌道（tram-line）」一般的思考方式扭曲了記憶中註記的材料，而使回想困難。（c）慢性粗略腦病（Chronic Coarse Brain Disease）失憶病人，或Korsakoff病人通常逆行性失去記憶向後延伸一年左右。有著進行性慢性腦病的病人則其失去記憶可延伸許多年。在痴呆性疾病，最近事件的記憶較遙遠事件更先失去。這首先由Ribot所提出，而稱為記憶退化的Ribot氏定律。三、記憶扭曲（DISTORTION OF MEMORIES）為方便這些可分為回想（recall）障礙，以及認知（recognition）障礙。1.回想障礙（Disordersof Recall）回想不正確可命名為「回憶幻想（paramnesia）」，其形式可為逆行性曲解（retrospective falsification）、逆行性妄想（retrospective delusions）、妄想性記憶（delusional memories）、虛談（confabulations）。（a）逆行性曲解（retrospective falsification）每個人都藉由一般的態度來修飾其記憶。我們都某種程度地曲解了過去。Nietzsche相當傳神的描述此情形而寫著：「我的記憶告訴我：我已做過此事；我的驕傲不聽任何意見而告訴我：我不可能做過此事。最後我的記憶屈服了。」然而或許這種說法是好的哲學或文學，但卻是差勁的心理學。記憶和驕傲不能當做兩個互相爭執的人看待。在正常人，逆行性曲解的程度與其人之病識感及自我批評的程度呈現負相關。因而歇斯底裡性人格的人可捏造一套內容完全虛假的過去記憶。在憂鬱性疾病中過分的逆行性曲解十分常見。病人回顧過去卻只看見自己的失敗。他忽視自己僅於最近生病的事實，而堅持自己一直是個無用無價值的人。這可能給人一種印象，以為病人始終是個不成熟不穩定的人。或許下列說法較好：「記憶被再評價，更甚於記憶被曲解」。由心情及缺乏病識感造成的記憶曲解可發生於激動性憂鬱及矂狂。病人由這些疾病康復後可能記得所有曾加諸其身的限制，卻忘記了這些處置的是否應當。所以許多躁狂病人在一次躁狂發作後，堅持他們在醫院曾被無理由的拘禁與粗暴的對待。他們掩飾了自己活動過度、多麻煩、侵擾他人的躁動行為。（b）逆行性妄想（retrospective delusions）一些精神分裂病病人將其妄想倒推日期。例如，病人可能堅持自己被迫害了許多年，不顧最近才發病的事實。這可看做妄想性逆行性曲解，因真實事件的片斷與妄想性回憶內容已交織在一起了。（c）妄想性記憶（delusional memories）如別處已談過，原發性妄想經驗可以記憶的形式表現，而Schneider已將這些妄想性記憶分成突發性妄想意念（sudden delusionalideas）與妄想性知覺（delusional perceptions）。這是針對聲稱發生於過去的一件事，所作詳盡而虛假的描述。一些作者，如Bleuler，堅持虛談不止是詳盡而虛假的記憶，並且可受檢查者所影響，因為真正虛談的病人是易受暗示的。對Bleuler而言，虛談為器質性狀態的特徵。然而一些歇斯底裡性精神病患及一些慢性精神分裂病病人，他們也會製造詳盡而虛假的記憶，為了使用更好的字眼來描述此現象，只好稱之為「虛談（confabulations）」。虛談總發生於失憶症候群，但未必會顯露出來。借著問此症候群的病人一個可能誘導虛假答案的問題，例如問已住院數日的病人是否她昨日外出購物，時常可用來誘使他開始虛談。有人提出Korsakoff病人以虛談來彌補其記憶的漏洞。虛談之機轉可闡釋為「電車軌道（tram-line）」思考方式的結果。例如，若病人被問他昨日做了什麼，則一些回憶片斷浮現心中，而「電車軌道」思考方式將由少數可能虛假的回憶片斷開始，而建立一詳盡的記憶。Conrad示範一些失憶病人做主題統覺測驗（Thematic Apperception Test）時，基於曲解一細節而建立完全虛假的闡釋。當然這些病人虛談的無法矯正，可解釋為暗示感受性增加的結果。〔譯註：主題統覺測驗為人格投射測驗之一種，注重人際關係的精神動力學，包含31張描繪各種社會情境及人際關係的圖片，施測時依其衝突所在而挑選相關圖片十張左右給受測者看，並要求受測者說明圖片表示的故事。施測者據以解釋受測者的人格組成。〕有些精神分裂病病人會虛談，詳盡的描述不曾發生的幻想事件。這些病人毫不汗顏地捏造最荒謬的幻想性記憶。這些虛談可能支持病人對王位的權利主張等荒唐想法。Leonhard認為這些病人有種特殊類型的思想形式障礙，稱做「圖畫般思考（pictorial thinking）」。Bleuler反對在這些病例使用「虛談（confabulations）」一詞，因為記憶應是固定而不可改變的。他寧可稱他們為「記憶幻覺（memory hallucinations）」，雖然此稱呼看來也不太適當。在自發性或腦部受刺激時的顳葉癲癇，會發生「幻覺的瞬間再現（hallucinatory flashbacks）」，很難決定是否這應當做記憶障礙。因它們有著知覺的特性，而已在幻覺一章討論過了。這些現象比慢性精神分裂病病人的虛談更當的起「記憶幻覺（memory hallucinations）」的命名。2.認知之扭曲（Distortions of Recognition）此時這個人感受到他過去曾看過或經驗過此刻的情境。在新境舊識錯覺的認知感覺並不十分肯定，因而不會發生識別錯誤（Misidentification）。這些經驗偶爾可發生於正常人，但在顳葉損傷時將變的更顯著。典型的顳葉發作之先，通常有新境舊識錯覺為前兆。（b）識別錯誤（Misidentification）這可發生於混亂性精神病（confusionpsychosis）及急性與慢性的精神分裂病。在積極的（positive）識別錯誤，病人將陌生人認成朋友或親人。在混亂狀態及急性精神分裂病，僅少數病人是積極的識別錯誤。然而一些慢性精神分裂病病人對每個新遇到的人都給予一錯誤身份。而在消極的（negative）識別錯誤，病人否認朋友及親人的身份而堅持他們是陌生人偽裝的。一些病人堅信他們所遇見人們中的一部份或全體都是真人的複製品。在「Capgras症候群」，病人堅持某個特殊人或一群人們（通常為與病人情緒有關聯者），並非他（他們）所自稱的身分，而實際是個膺品。此症狀常伴隨著失去自我感（depersonalization），而發生於一妄想系統中。在希臘神話裡，天神宙斯扮成Amphitryon，而宙斯僕人扮成Amphitryon的僕人Sosias。宙斯如此作是為了與Amphitryon的妻子Alcmene發生性關係。參照此神話，病人若相信其配偶是膺品，則可說此病人患有「Amphitryon的錯覺」；而病人若相信其他人連同配偶都是膺品，則可說此病人患有「Sosias的錯覺」。Capgras症候群最常見的原因是精神分裂病，其次是更年期憂鬱病，偶發生於感覺自己被丈夫及家人拒絕的極度歇斯底裡女人。Chistodoulou在幾乎所有他的這類病人身上，都發現了器質性損傷的徵象（腦波異常及第三腦室擴大）。同樣的發現可應用於更少見的Fregoli症候群，此症候群的病人在各種陌生人身上認出同一熟識的人（通常為其迫害者），因而認為基本上這些陌生人屬同一人。在急性精神分裂病，識別錯誤可以基於一種妄想性知覺（delusional perception）。知覺上微小的變化加上湧現的一新意義，可能導致病人對他人識別錯誤。Leonhard已提出消極的識別錯誤可經由記憶影像的過分形體化（concretization）所造成，因此病人保存了所有曾遇過人們的細微特徵。當他再看到同一人時，他比較新的知覺與對應的記憶影像。因為二者之間總有些微不符合之處，病人緊握此差異而確信這不是同一個人。