祝卓宏／文 張進／圖
近日，國家衛健委發布《探索抑鬱症防治特色服務工作方案》，提出各高中及高等院校要將抑鬱症篩查納入學生健康體檢內容；各類體檢中心在體檢項目中納入情緒狀態評估；將孕產期抑鬱症篩查納入常規孕檢和產後訪視流程中。
但是，該方案沒有將小學初中學生列入篩查範圍。原因或許是國家衛健委相關部門或文件起草專家對兒童期抑鬱症認識不足；或許是目前沒有合適的篩查工具。
這讓我有些憂慮。我們千萬不要忽視兒童抑鬱症。
75%的重性抑鬱症首發於兒童或青少年時期
根據有關報導，在一些精神科門診，兒童抑鬱症佔兒童心理疾病總數的28%；在精神科住院的兒童患者中，抑鬱症所佔比例為59%。2007年北京大學兒童青少年衛生研究所發布的《中學生自殺現象調查分析報告》顯示，中學生五個人中就有一個人曾經考慮過自殺，佔樣本總數的20.4%；計劃過自殺的佔6.5%。
廣東疾控中心曾對廣州市10所小學全體五、六年級小學生共3045人做過問卷調查，發現其中3.4%的小學生制定過自殺計劃，1.3%的學生採取過自殺措施。這些數據足以令人震驚。
有調查表明，從小學五、六年級開始，學生自殘、自傷、自殺率便開始攀升，到初中後達到最高值，高中次之。中小學生自殘自傷、自殺現象已成為一個不容忽視的社會問題。
美國一項研究表明：抑鬱症在兒童青少年中的發生率為1.5%～2%；重性抑鬱患者中，75%首發於兒童或青少年時期, 只有25%首發於成年期。
上個世紀九十年代，我做精神科醫生期間，很少診斷兒童抑鬱症。媒體報導的抑鬱症案例也大都是成人，很少有兒童抑鬱症的報導。但2020年春節以來，兒童青少年自殺案例猛增，而且大多與抑鬱症有關。
我最近半年多接觸到的青少年案例，幾乎都是被醫院診斷為抑鬱症。特別是疫情期間，孩子在家上網課，有時難免會用電腦或者手機玩遊戲而與父母發生衝突，或者被父母嚴格監管，孩子少有運動、放鬆、娛樂，使得兒童青少年抑鬱症發生案例明顯增加。
請大家注意這個重要數據：75%的重性抑鬱首發於兒童階段。我們決不能對兒童抑鬱症視而不見或不加重視。
為什麼兒童會有抑鬱症？
兒童階段本應天真爛漫、純真無邪，沒有太多心思和憂慮，為何也會抑鬱？
兒童抑鬱症的發生，也不外乎與生物、心理、家庭、學校、社會等諸多因素相關，沒有一種因素是屬於特殊因素或者特異性因素。如果孩子出現抑鬱，需要從以下五個方面綜合分析。
首先是遺傳因素。
有研究表明，兒童抑鬱症中約71%有精神障礙或行為障礙家族史，家族內發生抑鬱症的概率，約為普通人口的8-20倍。目前越來越多的研究集中在抑鬱症易感基因上，已經有幾個候選基因與抑鬱症的相關性得到了驗證。
不過無論如何，抑鬱症不是遺傳病，只是有一定的遺傳度。個體抑鬱的發生發展，依賴於基因與環境，以及基因與基因間複雜的交互作用。
其次，是個性認知心理因素。
抑鬱兒童多是敏感內向的抑鬱氣質類型，對他人評價比較在乎，自我評價低，孤僻不合群，適應人際環境能力差，對挫折耐受性差，易激惹，情緒不穩定，因此遇到挫折時容易抑鬱。
兒童的認知易感因素也是抑鬱發作的重要原因，主要包括消極的歸因方式、消極的自我評價、功能失調的態度以及思維反芻。
消極的歸因方式可能導致絕望感、思維反芻（冗思）；消極的自我認知可能導致功能失調態度；而思維反芻、功能失調及絕望感會導致抑鬱情緒發生。有的孩子在諮詢中會說：「如果我考高中考不上，那我的人生就完蛋了。」這就是典型的認知偏差。甚至有的孩子拿到不理想的成績，就覺得「沒臉回家見人」，出現極端自殺行為。
兒童心理僵化也是導致抑鬱的重要因素。這表現為脫離現實的思維模式；經常幻想或擔憂害怕未來；不能區分想法與事實，把想法當真；迴避挑戰或學習壓力等等。
僵化的心理會導致兒童不能適應環境變化，不能建立良好的人際關係，從而導致惡性循環。
第三，是家庭教養因素。
不良的家庭親子關係、夫妻關係都會影響孩子的心理健康，造成抑鬱症。有研究表明，兒童抑鬱症與母親有密切關係，與父親關係不是很密切，特別是早年喪母的創傷事件對兒童抑鬱有重要影響。
父母的婚姻質量也與兒童抑鬱症相關，特別是父母離異、分居過程孩子影響更大。兒童青少年抑鬱症與父母婚姻破裂之間存在明顯關係，女孩較男孩更容易受父母離異的困擾而出現抑鬱。
關於教養方式的研究表明，父母對孩子的嚴厲懲罰、過度幹涉和過度保護，都會將導致或加重兒童和青少年的抑鬱症狀。此外，家庭經濟狀況也是重要影響因素，家境貧寒的兒童青少年患抑鬱概率更高。
第四，是夥伴關係及社會支持因素。
人類心理的健康發展需要良好的人際關係，強大的社會支持網絡可以幫助人們緩衝各種壓力。對於兒童發展來說，親密的夥伴關係如同空氣一般重要。
但是，由於家庭教育不當或者過分保護和溺愛，越來越多的孩子不善與他人建立夥伴關係。大量研究表明，良好的社會支持與抑鬱有較高的負相關，或者說良好的社會支持網絡是抑鬱症的重要防護網。研究表明，同伴關係差的小學生比具有良好同伴關係的小學生更易患抑鬱症。
第五，是學校、家庭應激性生活事件。
兒童抑鬱的促發因素往往源於生活和學習中所遇到的壓力，即各種應激生活事件。另外，有研究表明，寄養的學齡兒童在抑鬱量表上的得分高於非寄養兒童，其原因可能是兒童突然離開了原來的家庭、朋友、學校及對他們熟悉的一切而感到壓力，導致情緒抑鬱。這在住校兒童群體裡比較常見。
因此，小學生過早住校是應激性事件，父母需要考慮孩子的心理承受力。我最近接待的兩位中學生抑鬱症患者，都是從小學開始住校，初中也是住校，疫情期間由於不適應在家與父母天天在一起，感覺被監管，從而發生衝突，導致抑鬱。
有些兒童由於軀體疾病住院也容易引發抑鬱，原因可能是住院擾亂了兒童正常的學習和生活秩序，加上患兒感受到挫折或限制、與熟悉環境分離，使兒童產生自卑感，變得不知所措，焦慮不安。
另外，學齡兒童在夥伴之間以及師生之間的矛盾衝突，往往是導致抑鬱的重要誘因。國內關於小學生自殺的研究表明，師生關係特別是教師言行不當是導致中小學生自殺的重要促發因素。如2020年6月4日，江蘇常州金壇區河濱小學一小學生繆可馨跳樓墜亡事件引發關注，涉事教師承認曾掌摑墜樓小學生。
目前媒體報導的很多中小學生自殺案例，也多與學校或家庭的應激事件有關。這些案例中孩子未必被診斷為抑鬱症，但這些孩子應對壓力的心理脆弱性，往往與家庭教養有一定關係。
兒童抑鬱症是一個紅色警報，提醒父母必須開始改變
每一個兒童抑鬱症背後，都有很多家庭背景或學校背景。不能把孩子的抑鬱症只託付給藥物治療，這是所有家長和精神科醫生都應該記住的。
所有心理治療師和心理諮詢師也應該記住，不要排斥藥物治療，特別是有遺傳家族史，以及有自傷、自殺風險的兒童患者。
每一位家長都要知道，孩子的抑鬱症只是一個紅色警報，提醒父母必須開始改變，必須開始傾聽孩子的心聲，開始耐心陪伴孩子。
抑鬱症不是問題，問題是我們與抑鬱症的關係。要提醒我們：是什麼樣的生物、心理和社會家庭因素需要改變了？
我們不要只想著消除抑鬱症就好了，而是要了解孩子為何抑鬱？理解孩子的抑鬱表現，接納孩子的情緒行為問題，陪伴孩子走進心理治療室，改善與孩子的溝通方式和親密關係，多多傾聽孩子的心聲。
當孩子打開心扉，讓愛的陽光照進他們的心底，抑鬱才會煙消雲散。抑鬱症的孩子需要父母溫和而堅定的抱持，敏銳而恰當的回應。
最後再次呼籲，千萬不要忽視兒童抑鬱症。
作者為中國科學院心理研究所國家公務員心理健康應用研究中心主任，中國ACT領航人