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糖尿病是人類最常見的慢性病之一，也是全球範圍內的重大公共衛生問題，目前我國已成為糖尿病發病的「重災區」，糖尿病總患病率保持著持續增長的趨勢，糖尿病已經成為心腦血管疾病、失明、截肢以及腎衰的最主要原因，糖尿病防控形勢異常嚴峻！
基層醫療衛生服務機構作為糖尿病防治的一線陣地，做好糖尿病患者健康管理，應充分發揮健康守門員的作用，做好以下幾方面工作：
加強糖尿病高危人群管理
（一）糖尿病高危人群的界定標準。
1.年齡≥40歲；
2. 一級親屬有2型糖尿病家族史；
3. 超重體重指數（BMI）≥24kg/㎡或肥胖（BMI）≥28kg/㎡，和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；
4.有糖調節受損史：糖耐量異常史，負荷後2小時血糖7.8-＜11.1mmol/L，空腹血糖受損史，空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L ；
5. 高血壓患者：血壓≥140/90mmHg或正在接受降壓治療；
6. 血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇降低（≦ 0.91mmol）和（或）高甘油三酯血症（TG≥2.22mmol）或正接受調脂治療；
7.動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者 ；
8.靜坐生活方式、缺乏體力活動及體育鍛鍊等；
9.高危妊娠史 ：有妊娠糖尿病史、巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史；
10. 嚴重精神障礙和（或)長期接受抑鬱症藥物治療患者；因素：
11.多囊卵巢症候群（PCOS）患者；
12.其它因素 ：使用特殊藥物，如糖皮質激素、利尿劑等。
在上述各項中，糖尿病前期人群及中心型肥胖是2型糖尿病患者最重要的高危人群。
（二）如何篩查高危人群？
1. 建立健康檔案，通過社區建立人群健康檔案時的體格檢查、實驗室檢測（血糖、血脂）和病史詢問，發現糖尿病高危人群。
2. 健康體檢，利用居民健康體檢、就業體檢和職工體檢等途徑，識別糖尿病高危人群，檢出糖尿病患者，特別是無症狀的糖尿病患者
3. 機會性篩查，通過日常診療、社區血糖測量站點、家庭訪視等識別糖尿病高危人群，發現或確診糖尿病患者。
4. 重點人群篩查，通過社區登記糖尿病高危人群的隨訪監測，早期發現和確診糖尿病患者。
（三）糖尿病高危人群，怎麼管？
1.建立糖尿病高危人群檔案，定期跟蹤隨訪幹預。
2.社區群體性健康教育：通過社區宣傳和相關危險因素評價，提高糖尿病高危人群識別自身危險因素的能力；提高健康教育提高高危人群對糖尿病及危險因素的認知；針對肥胖、缺乏體力勞動、不合理膳食等危險因素，開展針對性的健康教育，改變其不良生活方式和行為習慣。
3.個體化健康教育：利用基層醫療機構日常診療、慢性病家庭訪視等渠道，對高危人群給予個體化生活行為指導。
（四）糖尿病高危人群，管什麼？
1.學知識，基層醫務人員應通過各種健康教育宣傳手段，宣傳普及糖尿病相關疾病知識，幫助其認識自身危險因素和糖尿病防治知識及疾病危害，自覺行動積極參與糖尿病防控。
2.飲食幹預：限制飲食總熱量的攝入，多食富含粗纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果等，不吃油炸醃製食品，少吃動物內臟等高熱量高膽固醇飲食。
3.運動幹預：養成良好的運動習慣，長期堅持中等強度的運動，如快走、慢跑、遊泳等，每周至少5天，每次運動不少於30分鐘。
4.控制體重：BMI是國際上統一衡量人體肥胖程度和是否健康的重要標準，理想的體重指數是18.5-23.924kg/㎡之間，體重指數的計算方法是體重（Kg）/身高（米）的平方。
5.保持良好的心理健康不可少。
6.定期檢測血糖，糖尿病高危人群每年至少監測一次空腹血糖。
7.戒菸限酒：對於吸菸、飲酒的高危人群指導其戒菸限酒。
規範管理已經確診的2型糖尿病患者
（一）建立糖尿病慢性病檔案：為已經確診的2型糖尿病患者建立糖尿病慢性病檔案並納入管理。
（二）隨訪評估 ：對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
1.測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食慾減退、噁心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高於正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者，家庭醫生應在2周內主動隨訪轉診情況。
2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀、測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動、詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸菸、飲酒、運動、主食攝入情況等、了解患者服藥情況。
（三）分類幹預
1.對血糖控制滿意（空腹血糖值
2.對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。
3.對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。
（四）健康體檢：對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪結合。內容包括血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。
（五）加強糖尿病患者健康教育
目前糖尿病尚不能根治，需長期堅持治療，眾所周知，「五駕馬車」是糖尿病治療的「黃金搭檔」，「五駕馬車」包括飲食控制、運動療法、藥物治療、血糖監測及糖尿病健康教育。
其中直接起治療作用的是飲食、運動和藥物三要素，而血糖監測和健康教育則是保證這三要素正確發揮作用的重要手段，通過系統化健康教育改變糖尿病病人的疾病認識水平，了解飲食治療、規律用藥、適量運動、定期監測血糖的重要性，預防延緩糖尿病併發症的發生，對糖尿病病人來說至關重要。
基層醫療機構作為糖尿病防治的前沿陣地，面對越來越龐大的糖尿病患病人群，應充分發揮健康守門員的作用，做好糖尿病高危人群管理，杜絕或延緩高危人群的疾病進程，規範已確診2型糖尿病患者管理，預防延緩糖尿病併發症的發生發展，還需要廣大的基層醫務工作者付出巨大的努力，做更多的工作，應對糖尿病，基層醫療機構大有可為！
基層風採
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