由北京精準醫學學會發起、國家心血管病中心心血管代謝專病醫聯體組織的專家編委會，歷時近2年，通過多次深入研討並廣泛徵詢了全國心內、心外和檢驗醫學領域的專家意見。共識由葉紹東教授、黎勵文教授和藺亞暉教授主筆。11月27日，《規範應用心肌肌鈣蛋白和利鈉肽現場快速檢測專家共識（2020年）》在北京大學第三醫院發布。
國內外多部指南建議使用心肌肌鈣蛋白（cTn)和B型利鈉肽（BNP）/N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP)用於急性冠狀動脈症候群（ACS）和急、慢性心力衰竭的診斷、鑑別診斷和危險分層，以指導相關治療。鑑於胸痛和胸痛等同症狀以及胸悶（呼吸困難）是心血管病患者常見症狀，而現場快速檢測（point-of-care testing,POCT）具有儀器小型化、操作簡單化、結果報告即時化（2~10 min 內提供結果）、不受時間與地點限制等優勢，本共識優先推薦特異度和靈敏度都較好的 POCT 技術檢測 cTn 和 BNP/NT-proBNP 分別作為懷疑 ACS 和心力衰竭患者在適宜臨床情況下的初診檢測項目。
但 POCT 在快速獲得測試結果、檢驗周轉時間短的情況下，可能會犧牲部分結果的準確性，還存在醫生不規範使用 POCT 和解讀檢測結果以及質量控制與管理等影響結果準確性的因素，甚至有可能導致錯誤的臨床決策，因此對 POCT 也需要加強質量管理。為規範 POCT 技術檢測 cTn 和 BNP/NT-proBNP 在臨床的應用，特編寫該共識。
POCT技術檢測cTn和BNP/NTproBNP的臨床應用
POCT 技術檢測 cTn
對於胸痛或胸痛等同症狀患者，結合常規的病史詢問、體檢和心電圖檢查，POCT 技術檢測 cTn可對疑似ACS患者進行排除、診斷及危險分層。中國胸痛中心的認證標準明確指出，胸痛中心應配備心肌損傷標誌物和BNP/NT-proBNP等 POCT檢查設備，並建議檢測cTn的結果應在抽血後20 min獲得。對於心力衰竭患者，也推薦檢測cTn，於急性心力衰竭患者的病因診斷（如急性心肌梗死）和預後評估。在緊急情況下，可使用POCT技術檢測cTn用於ACS的排除、診斷和危險分層（圖 1）。在北美開展的急診醫師調查中，75％的醫生認為心肌損傷標誌物的報告時間應小於45min。
cTn cTnI、cTnT和cTnC三種不同的亞基組成，中cTnI和cTnT是實現心肌細胞收縮功能的組分，乎只在心臟中表達。血液中cTn 水平升高超過正常參考值上限99百分位，且存在動態升高或降低時，考慮存在急性心肌損傷。cTnI有心肌特異性，心臟組織損傷後水平不會升高；而骨骼肌損傷也可能會使cTnT水平升高，臨床解讀需要考慮cTn檢測種類。
儘管cTn水平升高可反映心肌細胞損傷，但心肌蛋白釋放可由多種原因造成，如心肌細胞的正常更新、凋亡、cTn降解產物的細胞釋放、細胞膜通透性增加、心肌細胞壞死等。因此，應該針對具體情況解釋cTn測試結果。但無論何種機制，cTn 值出現了動態上升和（或）下降都表明發生了急性心肌損傷，臨床上應注意非冠狀動脈事件的 cTn 升高和其他幹擾 cTn 檢測結果的因素。高敏cTn因其較高的敏感度得到廣泛應用，但目前的POCT設備尚未達到實驗室標準的高敏cTn檢測要求。
POCT 技術檢測 BNP/NT-proBNP
BNP 和 NT-proBNP 是利鈉肽家族中反映心力衰竭嚴重程度的血清標誌物，與心力衰竭的不良預後有關。血液中利鈉肽水平與不同程度的心力衰竭事件具有很強的相關性，診斷準確率可提高至80%。國內外指南均建議，所有急性呼吸困難和疑似急性心力衰竭患者中，均應測量血清BNP或NT-proBNP水平，以區分急性心力衰竭與非心臟原因引起的急性呼吸困難。在緊急情況下，推薦POCT用於疑似心力衰竭患者的排除、診斷、危險分層（圖 2）。對於有發生心力衰竭風險的患者，以利鈉肽生物標記物為基礎的篩查，結合優化藥物治療，可以有效地預防左心室功能不全或新發心力衰竭。因此，對於社區中存在心力衰竭的高風險人群，無中心實驗室檢查利鈉肽條件的醫院或診所可考慮應用POCT技術檢測利鈉肽，進行早期心力衰竭篩查和治療。一項納入14項隨機對照試驗（RCT）薈萃分析表明，比常規臨床組，BNP指導的治療組顯著降低了心力衰竭相關的住院風險（RR=0.79）。另一項多臨床中心研究表明，NT-proBNP 指導治療的高危心力衰竭患者組的心血管死亡率為 12%，常規護理組的心血管死亡率為 13%。
BNP前體形成後裂解成為BNP和NT-proBNP，BNP由心室肌細胞分泌後入血，通過血清中的BNP受體C和中性內肽酶降解清除，而NT-proBNP在肌肉、肝臟等組織器官中降解，僅通過腎臟排洩清除。雖然二者等摩爾分泌，但半衰期存在差異，BNP為20min，NT-proBNP為120min。
利鈉肽具有很高的敏感度，疑似急性心力衰竭患者若血漿水平正常則通常可排除急性心力衰竭。將BNP和NT-proBNP的閾值設置為100ng/L和300ng/L時，其敏感度分別為0.95（95%CI：0.93~0.96）和0.99（95%CI：0.97~1.00），陰性預測值分別為0.94（95%CI：0.90~0.96）和0.98（95%CI：0.89~1.00），較高的陰性預測值是其主要優勢，在排除心力衰竭方面具有很高的效能。2016年歐洲心臟病學會急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南和2014年加拿大心血管學會心力衰竭治療指南建議，在緊急情況下，BNP值小於100ng/L或NT-proBNP值小於300ng/L時可排除急性心力衰竭的診斷。但BNP和NT-proBNP在排除心力衰竭的效能方面有差異。BNP值高於400ng/L與心力衰竭的診斷有關，而NT-proBNP的診斷臨界值隨患者年齡和性別而變化。
雖然利鈉肽在診斷心力衰竭具有很高的敏感度和特異度，許多心臟和非心臟因素可影響BNP或NT-proBNP的水平，心臟因素包括ACS、左心室肥厚、瓣膜性心臟病、心包疾病、心房顫動、心肌炎、心臟手術、電轉復後和癌症化療藥物的心臟毒性等；非心臟原因包括性別、年齡、貧血、肥胖、腎功能不全、膿毒症、肺感染和慢性阻塞性肺臟疾病等，不能單獨依據利鈉肽升高來診斷心力衰竭，需要結合臨床綜合判斷。診斷急性心力衰竭時，NT-proBNP水平應根據年齡和腎功能不全分層。某些心力衰竭終末期患者的利鈉肽水平甚至可能會很低。
有研究表明，當利鈉肽的POCT分析使用與中心實驗室相同的抗體和標準材料時，分析結果無較大差異。與常規診療相比，POCT技術檢測BNP可將治療時間縮短27min，住院時間縮短4d，醫療成本降低26%。但不同的POCT結果存在差異。有研究報導，不同的BNP免疫測定法之間的結果差異高達50%，因此建立標準化的POCT十分必要。
POCT技術檢測cTn和BNP/NT-proBNP用於新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的診治
COVID-19主要累及呼吸系統，還可損傷其他各個系統，尤其是心血管系統，以心肌損傷最常見。心肌損傷在COVID-19住院患者中的發病率約為7.2%~40.9%，在重症和死亡患者中更為常見。COVID-19相關心肌損傷的臨床症狀並不特異。胸痛可能提示心肌損傷的發生。約13%的心肌損傷患者出現胸痛症狀，而在無心肌損傷的患者中只有不到1%。心肌損傷是COVID-19病情惡化和死亡的獨立危險因素，在院出現了心肌損傷的患者死亡風險是無心肌損傷患者的6.6~26.9倍。老年、合併慢性基礎病的患者更易發生心肌損傷。且一旦發生心肌損傷，有基礎病的患者的死亡率遠高於無基礎病的患者（69.4%vs.37.5%）。
對於COVID-19確診和疑似病例的心肌損傷檢測，由於有可能存在病毒血症，血液樣本有傳染性，應儘可能減少標本的轉運、接收、分揀和離心等操作，以降低醫護人員感染的風險。建議採用體積小巧、靈活可移動的POCT裝備在患者床旁完成快速檢測，如果是微流控技術測試可在單張測試卡上完成，避免交叉和人工幹預造成的汙染。標本採集和常規的生化血氣等檢查應該遵循最新的COVID-19相關實驗室檢測的生物安全指南，採用三級生物安全防護。
推薦
1、推薦院前急救、急診分診、胸痛中心、重症監護病房（ICU）、冠心病監護病房（CCU）等處理急危重症患者的醫療場所常規配備可檢測cTn和BNP/NT-proBNP的POCT設備，並且中心實驗室具備cTn和BNP/NT-proBNP等相關檢測項目。
2、推薦內科、老年科、呼吸科等有可能處理心腦血管疾病急症的醫療場所配備可檢測cTn和BNP/NT-proBNP的POCT設備，並且中心實驗室具備cTn和BNP/NT-proBNP等相關檢測項目。
3、對於基層診所或社區醫院也建議配備可檢測cTn和BNP/NT-proBNP的POCT設備，若根據病史、心電圖和臨床表現明確為ACS或心力衰竭患者應儘快轉診，對於病史、心電圖和臨床表現不典型但cTn或BNP/NT-proBNP檢測異常的患者也應儘快轉診。
4、POCT技術檢測cTn和BNP/NT-proBNP結果報告應在20min內完成，診斷和鑑別診斷應當結合病史、體檢結果、心電圖、影像學檢查等。
5、POCT技術檢測cTn和BNP/NT-proBNP時推薦使用提供定量結果的POCT檢測設備。
6、由於POCT主要優勢在於即時性，出現陰性結果需要聯合輔助評價措施，並同時採用中心實驗室複查，對於疑似ACS的患者需要進行動態檢測。
7、POCT和實驗室的檢測結果不能直接比較，只有使用相同的檢測平臺和相同的心臟標誌物才可比較。
POCT 質量管理
在提供POCT服務時，存在設備維護、人員培訓、與實驗室系統的連接、質量控制與管理等一系列影響結果準確性的因素，尤其是當操作不規範或質控效果不佳時，POCT結果的準確性會大大降低，從而導致錯誤的臨床決策，因此POCT的質量管理髮揮著重要作用。有研究表明，在實驗室專業人員的支持下，對POCT實施質量管理將會提高測試結果的質量。質量管理應納入院內整體的POCT質量管理體系，建立院級指導性文件和心血管疾病標誌物POCT專屬的人、機、物、法、環管理實施細則文件。
對POCT的質量保證包括內部質量控制和外部質量保證。內部質量控制旨在檢測、減少和糾正POCT過程中的偏差，應針對cTn和BNP/NT-proBNP檢測制定各自的POCT內部質控計劃。通常每天可採取濃度已知的分析物作為質控液，至少包括高、低兩個濃度，將POCT結果與預期值範圍進行比較。尤其是在診斷界值附近，應有對應濃度的質控品。外部質量保證旨在保證某院內檢查測試結果的整體質量，外部質量保證在解釋結果一致性方面非常重要，通常結果的差異來源於操作者、設備和地點等因素。每家醫療機構應根據使用的POCT設備和其他因素確定本單位的參考值範圍和臨床診斷界值。對於cTn檢測方法，應在不少於10%的表觀健康男性和女性人群中均能夠檢測到cTn，並且檢測值等於或高於最低檢測限。
POCT操作人員應做好日常質量控制、質量控制記錄填寫和POCT結果的報告。POCT結果必須與時間、患者信息和消耗品批號一起記錄，從而有利於結果的追溯。胸痛中心POCT從採集到報告結果應在20min以內完成。
推薦
1、建議採用酶聯免疫法、免疫螢光或化學發光技術的定量方法進行分析。樣本類型最好能夠兼容全血和血漿。建議設備應該具有有線或無線數據傳輸功能，通過實驗室信息管理接口實現數據電子化。
2、建議定期將POCT結果與中心實驗室結果做對比，進行質量控制，POCT方法與中心實驗室檢測結果間偏倚應≤20%。有條件最好每年評估1次POCT分析靈敏度和功能靈敏度。cTn檢測方法應評估最低檢測限和10%和20%變異係數時的最低功能檢測限。傳統cTn可報告範圍上限至少達到50ng/ml，BNP達到5000pg/ml,NT-proBNP達到30000pg/ml。
3、對於不同廠家產品應建立自己的表觀健康男性和女性特異度的第99百分位值，並評估其對表觀健康人群的檢出率。對於cTn檢測方法在不少於10%的表觀健康男性和女性人群中均能夠檢測到cTn，並且檢測值等於或高於最低檢測限。為了更好地針對具體的患者人群和臨床實踐，每個機構均應確立本單位的參考範圍和判斷水平。
4、cTn檢測在第99百分位值對應的變異係數≤10%；BNP/NT-proBNP檢測在急慢性心力衰竭診斷截斷值附近對應的變異係數≤10%。
5、制定室內質控計劃，每天檢測樣本前應檢測各廠家提供配套質控液或第三方質控品，至少包括高、低兩個濃度。尤其注意在診斷界值附近，應有對應濃度的質控品。質控超出精密度要求時宜具備警告提示。
6、每臺設備參加國家級或省部級臨床檢驗中心組織的室間質評活動。若同一醫療機構內設備較多，建議選擇日均檢測標本量較多的臨床科室設備參加室間質評計劃，同時定期組織全院POCT設備間以及與中心實驗室的比對。
7、結果報告名稱應符合標準全稱和英文縮寫，勿混淆高敏和普通敏感性cTn，檢測結果報告單位應採用國際公認單位，高敏cTn單位為ng/L，傳統cTn為g/L或者ng/ml。
8、對於一個設備點，最好設置設備專員進行重點、深入培訓，使其掌握基本原理、性能以及主要影響因素，熟練進行樣本和質控物檢測。
POCT 問題與展望
POCT技術檢測cTn和BNP/NT-proBNP有較高的靈敏度和特異度，在初級醫療機構中，部分POCT在臨床結果上的效能被證明與中心實驗室無異，也獲得很高的患者滿意度。但POCT的優勢依賴於POCT的質量管理，在制度上也存在一系列障礙，只有遵循質量管理的實踐指南，才能有效確保結果的準確性，為臨床決策快速提供依據。全球POCT市場預計將從2017年的230億美元增長到2022年的380億美元，主要驅動力來自重症監護醫學和以患者為中心的個性化醫療領域中POCT使用的增加，因此未來POCT在醫療機構的應用將呈不斷上升趨勢。此外，模型研究表明，重新設計優化POCT流程，充分利用減少的治療周轉時間，可進一步降低成本，從而達到高的成本效益。遺憾的是，目前缺乏將POCT與中心實驗室進行比較並評估臨床結果的RCT研究，長期的POCT真實臨床結局仍需進一步的研究。未來應規範cTn和BNP/NT-proBNP的POCT在醫療衛生機構的應用，因為確保POCT結果的質量至關重要；還應了解患者和臨床醫生的需求，基於需求再研究新的POCT技術，從而改善臨床護理。
執筆者：葉紹東（中國醫學科學院阜外醫院 ），黎勵文 （廣東省人民醫院），藺亞暉（中國醫學科學院阜外醫院），周 洲（中國醫學科學院阜外醫院），唐熠達（中國醫學科學院阜外醫院）
北京精準醫學學會，國家心血管病中心心血管代謝專病醫聯體共識編委會成員（以姓氏漢語拼音排序 )：程翔（華中 科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），郭遠林（中國醫學科學 院阜外醫院），胡敏（中南大學湘雅二醫院），黎勵文（廣東省 人民醫院），李廣平（天津醫科大學第二醫院），李琳（中國醫 學科學院阜外醫院），李勇（復旦大學附屬華山醫院），劉剛（河北醫科大學附屬第一醫院），劉君（河北醫科大學第一醫 院），劉銘（天津醫科大學總醫院），魯志兵（武漢大學中南醫 院），陸士娟（海南省海口市人民醫院），裴海峰（中國人民解 放軍西部戰區總醫院），沈靂（復旦大學附屬中山醫院），孫 偉（江蘇省人民醫院），唐熠達（中國醫學科學院阜外醫院），佟倩（吉林大學附屬第一醫院），汪芳（北京醫院），王麗（石 河子大學醫學院第一附屬醫院），王偉（汕頭大學附屬第二醫 院），王學峰（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），徐通達（徐州醫科大學附屬醫院 ），嚴曉偉（中國醫學科學院北京協 和醫院），楊進剛（中國醫學科學院阜外醫院），楊清（天津 醫科大學總醫院），袁慧（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），曾建平（湖南省湘潭市中心醫院），張力（浙江大學醫學院附 屬第一醫院），張洋（中國醫學科學院阜外醫院），張真路（武 漢亞洲心臟病醫院 ），周洲（中國醫學科學院阜外醫院 )，鍾 志雄（廣東省梅州市中心醫院）
利益衝突：所有作者均聲明不存在利益衝突
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來源：中國循環雜誌2020年11月第35卷第11期、《規範應用心肌肌鈣蛋白和利鈉肽現場快速檢測專家共識（2020年）》、臨床實驗室