6種常見的電解質紊亂的心電圖及處理方法

導語

人體電解質濃度和平衡情況是影響心肌細胞的電生理特性的重要因素，當人體的電解質平衡發生紊亂時，心電圖也會發生相應的異常變化，小編總結了6種電解質紊亂的心電圖特點，供大家參考。

No.1

高鉀血症

正常人體血清鉀濃度3.5~5.5mmol/L，高於5.5mmol/L，稱為高鉀血症；超過7.0mmol/L，為嚴重高鉀血症。高鉀血症常見於急慢性腎功能不全、尿閉或尿量明顯減少時、糖尿病酮症酸中毒、擠壓症候群等。靜脈輸鉀過多，腎上腺皮質功能減退、酸中毒等也可發生高鉀血症。

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心電圖表現

不同範圍的血清鉀濃度心電圖表現各不相同，主要表現在以下幾個方面：

清鉀在5.5~6.5mmol/L時，心電圖表現為T波高聳，QT間期縮短。

血清鉀在6.5~7.0mmol/L時，心電圖上表現為QRS時限延長，呈現非特異性心室內傳導障礙圖形。T波進一步增高變尖，呈帳篷狀。

圖1、高鉀血症致帳篷狀T波

血清鉀7.0~8.0mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅減小，QRS增寬更明顯。

血清鉀高於8.0mmol/L，心房肌較心室肌對鉀更為敏感，心房肌激動已停止，雖然心房肌已被高鉀血症所抑制，但竇房結的起搏功能尚存在，此時的竇性激動經過結間束達到房室結進入心室。心電圖上P波已經消失，但竇性QRS波群仍規則出現，稱為竇室傳導節律。

血清鉀高於10mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室內傳導異常緩慢，增寬的QRS波群與T波融合而呈正弦形。血鉀繼續升高，出現心臟停搏。

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處理方法

（1）急性嚴重高鉀血症：既要對抗鉀對心肌的毒性，也要迅速降低血鉀濃度。

對抗鉀對心肌的毒性：立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，於5~10min注完，如果需要，可在1~2min後再靜注1次，以迅速消除室性心律不齊。因鈣的作用維持時間短，故在靜脈推注後，接著應持續靜脈滴注。可在生理鹽水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸鈣20~40ml靜脈滴注。鈣對血鉀濃度無影響。

降低血鉀的方法：主要目的是將血漿與細胞外鉀暫時移入細胞內。可靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素，25%~50%葡萄糖液60~100ml，每2~3g葡萄糖加胰島素1U靜脈推注，接著靜脈滴注10%葡萄糖液500ml，內加胰島素15U。

如遇心衰或腎臟病人，輸注速度宜慢；如果要限制入水量，可將葡萄糖液濃度調高至25%~50%。在滴注過程中密切監測血鉀變化及低血糖反應。亦可靜脈推注5%碳酸氫鈉溶液，繼以5%碳酸氫鈉150~250ml靜脈滴注。此方法對有代謝性酸中毒病人更為適宜。

應當注意的是碳酸氫鈉不能與葡萄糖酸鈣合用，合用會產生碳酸鈣沉澱。對用透析維持生命的終末期腎衰病人效果則不理想。透析為最快和最有效方法。可採用血液透析或腹膜透析。

（2）輕中度高鉀血症：首先要去除高鉀血症的病因，或治療引起高鉀血症的原因，停止可導致血鉀升高的藥物；採用低鉀飲食，每天攝入鉀限於50~60mmol。陽離子交換樹脂以減少腸道鉀吸收和體內鉀的排出。

No.2

低鉀血症

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心電圖表現

低鉀血症患者常出現U波振幅增大，可達0.2mV以上，超過T波振幅，U波增高以V2~V4導聯最明顯，其對診斷低血鉀具有相對特異性；T波低平或倒置；ST段壓低≥0.05mV；QTU間期延長；P波增高；心律失常：室性早搏、室性心動過速，嚴重者發生心室顫動。

圖2、低鉀血症致U波增大

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處理方法

（1）重症患者：出現心律不齊、快速心室率、嚴重心肌病、家族性周期性麻痺等，應靜脈滴注鉀製劑，常用製劑為氯化鉀。

靜脈補鉀過程中應注意：

尿量每天在700ml以上，或每小時尿量為30ml，在補鉀過程中應進行嚴密監測。

補鉀溶液的鉀濃度一般為0.3%的氯化鉀，每天補氯化鉀量一般為3～8g。在腎功能良好情況下，缺鉀嚴重者每天可補鉀240mmol。

滴速：以緩慢靜滴為原則。補鉀速度一般不宜超過20mmol/h（1.5g/h）。一般每小時補氯化鉀為1g，嚴重者可每小時補2g。

細胞內缺鉀恢復比較慢，在停止靜脈補鉀後，還應繼續口服鉀製劑1周，才能使細胞內缺鉀得到完全糾正。

對靜脈補鉀療效不好，低鉀血症難以完全糾正時，應檢查血鎂濃度。在缺鎂情況下，低鉀血症難以糾正，補鎂後，血鉀很快恢復正常水平。

低鉀血症合併有低鈣血症時，補鉀過程中可出現手足搐搦症，此時應給予補鈣。

對於輕度低鉀患者，口服氯化鉀緩釋片即可。

（2）輕症病人：口服氯化鉀緩釋片即可。

No.3

高鈣血症

高鈣血症是指血清離子鈣濃度的異常升高，血清鈣濃度高於2.75mmol/L，稱為高鈣血症。血清鈣在3.75mmol/L以上，可發生高鈣危象，處理不及時可生命危險。高鈣血症常見於原發性或繼發性曱狀旁腺功能亢進、多發性骨髓瘤、轉移性骨癌、維生素D中毒，靜脈補鈣過多或過快、甲狀腺功能亢進，急性腎功能衰竭多尿期，使用利尿劑等。

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心電圖表現

主要表現為ST段縮短或消失；QT間期縮短，與ST段縮短或消失有關；T波低平或倒置；嚴重高鈣血症患者，PR間期延長，QRS波群輕度增寬；心律失常：各種早搏，竇性心動過速、房室傳導阻滯、室性心動過速、心室顫動等。

圖3、高鈣血症心電圖

02

處理方法

（1）輕度高鈣血症：輕度高鈣血症是指血鈣在2.75mmol/L以上，3.0mmol/L以下。高鈣血症治療的目的在於將血鈣降低。

（2）中度高鈣血症：指血鈣濃度在3.0～3.4mmol/L之間。主要措施包括：靜脈滴注生理鹽水擴容，使患者輕度「水化」；如果欲使血鈣下降快些，可用襻利尿藥（但禁用噻嗪類利尿藥）。如有腎功能不全，襻利尿藥劑量要大些。靜脈滴注生理鹽水加用襻利尿藥，可使血鈣在1～2天內下降0.25～0.75mmol/L。如果血鈣下降不理想，可再加用雙磷酸鹽口服。

（3）重度高鈣血症：指血鈣在3.75mmol/L（13.5mg/dl）以上，即高鈣危象。不管有無症狀均應緊急處理。治療方法包括：

擴充血容量：可使血鈣稀釋，增加尿鈣排洩。只要病人心臟功能可以耐受，在監測血鈣和其他電解質、血流動力學變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水；

增加尿鈣排洩：用襻利尿劑可增加尿鈣排洩；

減少骨的重吸收：用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收，使血鈣不被動員進入血液；治療原發性疾病。高鈣危象發生時需要及時有效地降低血鈣水平，使血鈣維持在相對安全的範圍。涎腺分泌增加，鈣離子進一步減少，全身平滑肌痙攣，胸廓呼吸運動減弱變淺，

No.4

低鈣血症

血清鈣離子濃度低於2.25mmol/L，稱為低鈣血症。

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心電圖表現

ST段平坦延長；QT間期延長，T波時間不延長；嚴重低鈣血症患者可出現T波低平或倒置；在合併低鉀血症時，U波增大；低鈣血症可引起各種早搏，傳導阻滯等心律失常；低血鈣可使迷走神經興奮性提高，發生心臟停搏。在低鈣血症糾正以後，心電圖可恢復正常。

圖4、低鈣血症心電圖

02

處理方法

（1）有症狀和體徵的低鈣血症病人應予治療，血鈣下降的程度和速度決定糾正低鈣血症的快慢。當血鈣降至1.5mmol/L以下時，患者的神經肌肉興奮性加強，口周及指尖麻木，肌肉收縮，汗腺、口喉及支氣管痙攣，甚至心肌收縮功能障礙死亡。若總鈣濃度小於7.5mg/dl（1.875mmol/L）,無論有無症狀均應進行治療。

低鈣血症若症狀明顯，應予立即處理。一般採用10%葡萄糖酸鈣10ml（含Ca2+90mg）稀釋後靜脈注射（大於10min），注射後立即起作用，必要時可重複使用以控制症狀。注射過程中應密切監測心率，尤其是使用洋地黃的病人，以防止嚴重心律失常的發生。

若症狀性低鈣血症反覆發作，可在6~8h內輸注10～15mg/kg的Ca2+。氯化鈣亦可使用，但對靜脈刺激大。Ca2+濃度不應大於200mg/100ml，防止外滲後造成對靜脈和軟組織的刺激。若患者伴有低鎂血症必須同時予以糾正。

慢性低鈣血症首先要治療基本病因，如低鎂血症、維生素D缺乏等；另外可以給予口服鈣和維生素D製劑。

No.5

高鎂血症

正常血鎂濃度為0.75~1.25mmol/L，高於1.25mmol/L，稱為高鎂血症。

01

心電圖表現

PR間期延長。

QRS波群增寬。

QT間期延長。

嚴重時可有P波振幅降低。

02

處理方法

1、由於鈣對鎂有拮抗作用，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣常能緩解症狀，常用量為前者10～20ml，後者5～10ml，緩慢注射。

2、如根據需要可採用呼吸支持治療、升壓藥治療、抗心律失常治療等。

3、採用增加尿鎂的排出或血液透析，降低患者體內血鎂濃度，嚴格控制鎂的攝入，必須停用所有含鎂藥物。

No.6

低鎂血症

低鎂血症能夠導致竇性心動過緩，室性心律失常，甚至惡性心律失常等，因此，臨床上用鎂治療各種心律失常，包括洋地黃中毒所致的心律失常。血鎂濃度低於0.75mmol/L稱為低鎂血症。其心電圖表現主要為：

低鎂血症心電圖

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心電圖表現

非特異性的ST-T改變。

QT間期延長。

偶有室性心律失常。

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處理方法

控制原發疾病是防止鎂鹽過多丟失的根本方法，補充鎂鹽，通常按照每天0.25mmol/kg的劑量補充鎂。

需要強調的是，心電圖雖有助於電解質紊亂的診斷，但由於受其他因素的影響，心電圖改變與血清中電解質水平並不完全一致。如同時存在各種電解質紊亂時又可互相影響，加重或抵消心電圖改變。故應密切結合病史和臨床表現進行判斷。

來源：盧喜烈，丁芳.心血管急症救治（11）電解質紊亂的常見心電圖表現及處理（續10）.中國循環雜誌，2014,29:664.

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