20世紀70年代，哲學家格洛維茲和麥金太爾寫了一篇關於人類謬誤的短文，他們認為人類的錯誤可以分為兩大類型。
第一類錯誤是「無知之錯」，我們犯錯是因為沒有掌握相關知識，科學只讓我們部分理解了世界的運行規律。
第二類錯誤是「無能之錯」，我們犯錯並非因為沒有掌握相關知識，而是因為沒有正確使用這些知識。
他們對於錯誤的見解深深影響了美國醫生阿圖·葛文德，作為一名外科大夫，經常會在治療中遇到很多意外狀況，於是他開始思考，這些問題有多少是因為「無能之錯」，是否是可以避免的，畢竟外科手術關乎一個個人的生命。
阿圖·葛文德生長於一個醫生世家，父母從印度移民至美國，都是醫生。他本科畢業於史丹福大學，攻讀生物學及政治學；研究生就讀於牛津大學，取得政治經濟學的碩士；最後又在哈佛大學醫學院及公共衛生學院取得博士學位及碩士學位，畢業後擔任醫生。
這段跨學科的學業經歷使他的目光不僅僅局限於醫學，對更為寬泛的公共健康及政治都有著濃厚的興趣。
他也熱愛寫作，當醫生不久後即在紐約客及其他雜誌開闢專欄，講述他對於醫學及公共健康的見解和思考。
他於2002年首次面向大眾出版《醫生的修煉》，廣受好評。
2007年，他出版了《醫生的精進》一書，從醫生的職業道德作為切入點、探討醫療系統內的諸多問題，並對解決的可能性作了深入的思考。
2009年，他出版了《清單革命》，對醫療及其他領域中的工作操作流程、組織方式提出了他的解決方式和細則，該書於2010登上紐約時報暢銷書榜。
同年，他關於美國醫療系統弊端的專欄文章引起了歐巴馬的強烈關注，他將其推薦給了諸多參議員，成為其推動醫改的動因之一。查理·芒格雖然沒見過葛文德，但也非常認可他的文章，給他寄去了一張2萬美元的支票以示感謝，葛文德將支票退回，芒格又寄給他4萬美元的支票，葛文德「無奈」將其捐給醫院。
2014年，因為其父親的去世，他對養老臨終領域給予了較大的關注，對人們臨終時的治療選擇做了深入研究，集結成《最好的告別》一書，此書登上了紐約時報銷售榜第一位，引起全美範圍內的廣泛討論。
在他個人官網上，他除了醫生及作家的身份外，他也不斷推動公共健康的研究及宣傳。2018年，由亞馬遜、伯克希爾哈撒韋、摩根大通共同成立的，關注健康領域的非營利性組織Haven，就聘請葛文德作為CEO。他也被剛當選的拜登選為應對新冠的專家團的一員。
在《清單革命》中，他認為在人類歷史的絕大部分時間裡，主要被「無知之錯」所主宰。就大多數疾病而言，我們以前並不知道病因是什麼，也不知道該如何治療。
但僅僅就在過去的幾十年時間裡，科學為我們積累了大量知識，以至於我們現在不能只應對「無知之錯」的挑戰，還要投入大量精力來應對「無能之錯」的挑戰。
以醫學位為例，在世界衛生組織發布的第九版國際疾病分類中，可以找到13000多種不同的疾病、綜合症和損傷。每種疾病的治療方法都是不同的，而且基本上都不簡單。
現在，醫生們手邊就有6000多種藥物和4000多種治療手段可供選擇，每一種都有不同的要求、風險和注意事項，這讓醫生們很難不出錯。
很多領域的專家，如軟體設計師、基金經理、消防員、警官、律師，還有醫生等，也面臨著越來越複雜的工作。
他認為"無能之錯"是難以被原諒的，同時也是可以被防止的，他建議從飛行員處，借鑑清單的方式來變革，而這也不是難事，甚至非常簡單。他提出四大清單原則：權力下放、簡單至上、人為根本及持續改善，希望各行各業的人都能夠建立自己的清單體系，以應對複雜的體系。
以下選自《清單革命》第二章《「關鍵點」比「大而全」更重要》，祝開卷有益！
墜落的「飛行堡壘」
1935年10月30日，在俄亥俄州代頓的萊特機場舉行了一場非同尋常的比賽。比賽的主辦方是美國陸軍航空隊，也就是美國空軍的前身，而參賽選手則是兩大公司研製的下一代遠程轟炸機。
比賽的結果本不該有什麼懸念，因為在第一階段評估中，波音公司研製的299型鋁合金機身轟炸機遙遙領先，把馬丁與道格拉斯公司研製的飛機遠遠地甩在後面。波音機的載彈量是軍方招標要求的5倍，而飛行速度幾乎是早先轟炸機的兩倍。
一位看過299型轟炸機試飛的西雅圖新聞記者將其稱為「飛行堡壘」，後來人們就一直這麼叫它。美國軍事歷史學家菲利普·梅林格說這場比賽只是走走過場而已，軍方至少準備向波音訂購65架新型轟炸機。
一群高級軍官和公司高管目送299型轟炸機滑向跑道。這架飛機的機身外表非常光滑，外形非常搶眼，它的翼展有31米，機翼下吊掛了4臺發動機，而以前的轟炸機往往只配備兩臺發動機。只見試驗機呼嘯著衝向跑道的盡頭，略一抬頭便騰空而起，以大仰角迅速爬升至近100米的高度。
但突然之間，飛機就像一個醉漢一樣倒向一側，隨即失速墜地，發生了巨大的爆炸。5人機組中有兩人不幸遇難，其中就包括試飛員普洛耶爾·希爾少校。
圖：299型轟炸機墜機現場
調查結果顯示，這起事故並不是機械故障引起的，而是因為人為失誤造成的。這架飛機比以往的飛機複雜許多，飛行員要照顧4臺發動機，而且每臺發動機的燃油混合比都有所不同。
此外，飛行員還要操控起落架、襟翼、電動配平調整片和恆速液壓變距螺旋槳等。由於忙於各種操作，希爾少校忘記了一項簡單卻很重要的工作。研發人員為飛機設計了一套全新的控制面鎖定機制，但希爾在起飛前忘記對升降舵和方向舵實施解鎖了。
當地的報紙認為波音的新飛機「太過複雜，以致無法單人操控」。最後，軍方不得不選擇馬丁與道格拉斯公司設計的較小的轟炸機。波音公司幾乎因此而破產。
不過，軍方購買了幾架波音機作為測試機。一些專家依然堅信這一型號的飛機是可以操控的，所以，一群試飛員聚到一起出謀劃策。
他們決定不做的事情和他們決定要做的事情一樣有趣。他們並沒有要求駕駛299型轟炸機的飛行員接受更長時間的培訓，因為希爾少校的經驗和技術已經是超一流的了，他是美國陸軍航空兵的首席試飛員。
這些專家想出了一個非常巧妙的辦法，那就是編制一份飛行員檢查清單。
這張清單的誕生，從一個側面說明了航空業取得了多麼驚人的發展。雖然駕駛早期的飛機起飛也會讓人感到緊張，但這畢竟不算難。在那個時候，使用清單開飛機就好比看著使用手冊把汽車倒出車庫一樣荒唐可笑。
但是，新飛機的操控複雜程度大幅提升，任何一個飛行員，無論他的記憶力有多好，飛行技術有多麼高超，都不能保證自己可以在飛行的各個階段準確無誤地完成所有操作。
在編制清單的時候，試飛員儘量做到簡明扼要，他們把起飛、巡航、著陸和滑行各階段的重要步驟濃縮在一張索引卡片上。
卡片上列出的事項飛行員都知道該怎麼操作，他們會根據清單的提示檢查剎車是否鬆開，飛行儀表是否準確設定，機艙門窗是否完全關閉，還有升降舵等控制面是否已經解鎖。這些事情對飛行員來說真的都是一些簡單得不能再簡單的操作了，你可能會因此而質疑清單的有效性，但讓我們看看清單的力量吧！
自從這一看似愚蠢的飛行清單投入使用以來，299型轟炸機的無事故安全飛行歷程達到了290萬公裡。最終，美軍共訂購了13000多架這個型號的飛機，並將其命名為B-17。由於飛行員馴服了這頭巨獸，盟軍在第二次世界大戰中取得了決定性的空中優勢，並利用其對納粹德國實施了毀滅性的轟炸。
抓取「關鍵」要素與「必不可少」的基本要素
和當年的試飛員一樣，現在很多領域的專家，如軟體設計師、財務經理、消防員、警官、律師，還有醫生等，也面臨著越來越複雜的工作，單憑記憶他們很難萬無一失地完成自己的工作。也就是說，現在很多領域已經成了不能由單人操作的「飛行堡壘」。
但是，人們還是很難相信像清單這麼簡單的東西真的會有用。人們承認自己在工作中會大意，會犯一些低級錯誤，甚至是毀滅性的低級錯誤。但是他們堅持認為自己的工作太複雜了，根本無法將其縮減到一張卡片之中。
比如，現在疾病的種類有很多，遠遠超過了飛機的種類。一項對賓夕法尼亞州的41000名創傷病人進行的調查研究顯示：光是對這些創傷病人，醫生就做出了1224種不同的診斷，這些診斷的組合有32261種之多，這就好比有32261種不同類型的飛機要降落。
為每種飛機在各種條件下的降落過程編寫正確的程序是不可能做到的，所以，醫生們對於一張小小的清單到底能起到多大的作用從心底裡表示懷疑。
即便如此，醫生們也並非完全不採納與清單相似的做法。比如，每家醫院都會跟蹤記錄病人的4項重要體徵，分別是體溫、心率、血壓和呼吸頻率。這些數據能夠讓醫護人員對病人的健康狀況有一個基本了解。
我們很清楚，這4種數據少了哪一個都會出狀況。比如，某位病人的3項指標都非常正常，看起來沒有什麼問題，你都認為他可以出院了，但第四項指標可能顯示這名病人正在發燒，或者血壓偏低，或者心跳過速，忽視任何一個信號都可能會危及病人的生命。
在20世紀初，水銀體溫計開始廣泛使用，而俄羅斯醫生尼科拉·科羅託科夫發明了通過使用充氣袖套和聽診器來測量血壓的方法。從那時起，醫生就掌握了測量重要體徵所需的方法。雖然與單獨使用某種測量方法相比，測量4項體徵數據更有利於醫生準確掌握病人的病情，但是醫生並沒有做到定期記錄。
圖：阿圖·葛文德
在複雜的環境中，專家們要應對兩大困難。
第一種困難是人類記憶和注意力的謬誤。在重壓之下，人們特別容易忽視一些單調的例行事項。（當一個病人嘔吐不止，而他的家人不停地向你詢問病情時，你很容易忘記為病人測量脈搏。）
對於被工程師稱為「或全或無」的過程來說，記憶錯誤和注意力不集中是非常危險的。無論是去食品店買做蛋糕的原料，還是為飛機起飛做準備，或是在醫院裡診斷病人的病情，錯過任何一條重要信息都會讓你付出的努力徹底泡湯。
但是，第二種困難一樣不可小覷，那就是人們會麻痺大意，會故意跳過一些明明記得的步驟。畢竟，在很多複雜的過程中，某些步驟並不總是那麼重要。飛機的升降舵一般來說總是處於解鎖狀態，在大多數情況下，對其進行檢查純粹是在浪費時間。
但就及時跟蹤病人的4項體徵而言，或許這種做法只能在50個病人中發現一次險情。人們會一直說「以前從來就沒出過這類問題」，直到真的發生了嚴重後果為止。
清單似乎能幫助我們防範此類錯誤。它們會提醒我們不要忘記一些必要的步驟，並讓操作者明白該幹什麼。這不僅是一種檢查方法，而且還是一種保障高水平績效的紀律。這種方法對定期記錄病人體徵發揮了重要作用，當然，這並不是醫生的功勞。
讓清單變成理性的選擇
直到20世紀60年代,對4項重要體徵（體溫、心率、血壓和呼吸頻率）進行例行記錄才在西方醫院裡成為操作規範。而想出這個主意的是護士。她們自己編制了用來進行記錄的表格，這無異於創造出一種清單。
護士每天要為病人提供很多服務，如幫他們服藥，為其傷口進行包紮換藥，解決各種問題等。而體徵記錄表能確保他們每6小時，或在必要的時刻測量病人的心率、血壓、體溫和呼吸頻率，並對其整體健康狀況進行評估。
在大多數醫院裡，護士又增加了一個記錄科目，那就是疼痛，病人要在一個10級量表上對自己的疼痛感打分。護士們還進行了其他幾項革新，他們設計了給藥時間表和簡要護理計劃表。雖然沒有人將這些表格稱為清單，但它們實際上就是清單。
雖然護士們非常歡迎這些革新，但是醫生們對相似舉措卻並不熱衷。他們認為：表格和清單是護士把弄的玩意兒，這些都是些無聊的東西，接受更多專業訓練的醫生們根本不需要這些東西。
不過，在2001年，約翰·霍普金斯醫院一位名叫彼得·普羅諾弗斯特的重症監護專家決定試驗一種為醫生準備的清單。他並沒有把重症監護團隊在一天中所要進行的所有操作都寫進這張清單，而只是在數百種操作中挑選了一種進行試驗，那就是防止中心靜脈置管感染。
普羅諾弗斯特把防止插入中心靜脈置管引發感染的步驟寫在一張紙上，這些步驟分別是：
（4）戴上醫用帽、醫用口罩、無菌手套並穿上手術服；
檢查、檢查，再檢查。這些步驟並非什麼難事，醫學院這些年來一直就是這麼教學生的，所以，給這些簡單步驟編寫清單聽起來似乎沒有必要，甚至還有點傻。
不過，普羅諾弗斯特還是要求自己重症監護室裡的護士對醫生插入中心靜脈置管的操作觀察一個月時間，並記錄他們實施上述步驟的情況。調查結果顯示，1/3以上的操作不夠規範，醫生至少跳過了一個步驟。
在隨後的一個月裡，普羅諾弗斯特和他的團隊勸說約翰·霍普金斯醫院的管理層，授權護士在發現醫生跳過清單上所列步驟的時候叫停操作。此外，護士每天還要詢問醫生是否有留置管需要移除以減少導管接入時間，避免不必要的感染。
這些舉措具有革命性的意義。雖然護士總是有辦法提醒醫生做正確的事情，她們會委婉地提醒醫生，如「醫生，你是不是忘記戴口罩了」；有時也會採取強力手段，一個護士用身體擋在我面前，因為她覺得我在病人身上蓋的無菌手術單不夠多，但很多護士還是不清楚自己該不該和醫生對峙，也不清楚一些問題是否值得說出來，比如導管是插入病人胸部的，那麼在他的腿上覆蓋無菌手術單有必要嗎？
但是新規定說得很明確：如果醫生不按照清單上列出的步驟操作，護士就能對其進行幹預，這是管理層賦予護士的權利。
普羅諾弗斯特和他的同事在隨後的一年中一直對清單進行跟蹤。實驗結果令人驚奇：插入中心靜脈置管10天引發感染的比例從11%下降到了0。
15個月後，在此期間，只發生了兩起置管感染。統計顯示，在約翰·霍普金斯醫院，清單的實施共防止了43起感染和8起死亡事故，並為醫院節省了200萬美元的成本。
圖：彼得·普羅諾弗斯特，因父親在50歲時誤診而去世，後致力於保證病人安全性的研究和工作中。
普羅諾弗斯特開始動員更多同事參加試驗，他們還測試了其他幾種清單。
一種為機械式呼吸機相關操作準備的清單，會提醒醫生確保病床床頭至少向上抬高30度，以防止病人的口腔分泌物進入氣管。結果，不當處置率從70%下降到4%，病人的肺炎發生率下降了1/4，與上一年同期相比，重症監護室的死亡人數下降了21個。
研究人員發現，僅僅是要求重症監護室醫護人員為日常操作編寫清單就能顯著提高他們的績效水平，並能讓病人在重症監護室裡的停留時間減少一半。
普羅諾弗斯特發現，除了上述效果之外，醫院裡的清單也可以在其他領域發揮作用。它們幫助我們記憶關鍵步驟，並且清晰地列出了操作過程中必不可少的基本步驟，清單為基準績效建立了更高的標準。
不過，這個法子看起來非常原始，非常不起眼。普羅諾弗斯特總是被同事們稱為「聰明絕頂」、「靈感泉湧」的「天才」，他在約翰·霍普金斯大學的公共衛生學院獲得了醫學博士和哲學博士學位，他所接受的專業訓練包括急診治療、麻醉學和重症監護。
但清單並不是什麼新發明，難道真的要接受那麼多高等教育才能想到運用這個簡單的方法嗎？或許，還真的需要。
雖然普羅諾弗斯特的初步試驗取得了巨大成效，但確實把這一舉措當回事兒的人寥寥無幾。他到美國各地進行推廣，任何一個有助於該清單推廣的人他都不會放過，其中包括醫生、護士、保險商，還有醫院管理層。他平均每個月要跑7個城市，但鮮有採納這一做法的人。
人們拒絕使用清單的理由有很多。一些醫生覺得這一建議冒犯了他們的尊嚴，其他人則對普羅諾弗斯特的試驗結果提出了合理的質疑。
因為，他只說明清單在一家醫院獲得了成功，這家醫院就是他所在的約翰·霍普金斯醫院。要知道，這家醫院的重症監護室有充足的資金和人員保障，而且普羅諾弗斯特一直在監督清單的正確實施。
圖：約翰·霍普金斯大學以醫學院著稱，其醫院常年位居美國最佳醫院前3位。
但在現實世界中，清單依然能取得這麼好的效果嗎？重症監護室的醫護人員往往人手不足，他們時間緊迫，壓力重重，已經有很多煩人的表格要填寫了，而現在你又要讓他們填寫一張清單，這實在是件非常困難的事情。
基石行動
但在2003年，密西根醫療與醫院協會與普羅諾弗斯特取得了聯繫，他們希望能夠在密西根州各家醫院的重症監護室裡試驗他發明的中心靜脈置管檢查清單。這是一項規模浩大的試驗，普羅諾弗斯特終於找到了驗證清單是否能夠在更多醫院奏效的機會。
密西根州在全州範圍內試驗清單幾年之後，我來到了底特律一家名叫西奈-格雷斯的醫院。在那裡，我切身體會到了普羅諾弗斯特所面臨的嚴峻挑戰。
這是一家典型的城鎮醫院，位於底特律西區八英裡路（底特律聞名的衰敗社區）的南側。醫院由一群紅色磚房構成，周圍有許多廢棄的房屋、支票兌換店和假髮店。
當我訪問那裡的時候，這家醫院有800名醫生、700名護士和其他2000名醫務工作者，而他們的服務對象是全美收入最低的人群。
底特律有超過25萬居民沒有醫療保險，有30萬人接受密西根州的醫療援助。這意味著醫院面臨著長期的財務問題。在2000—2003年間，西奈-格雷斯醫院和其他8家底特律醫院被迫裁掉了1/3的員工，州政府費盡周折湊了5000萬美元才避免這些醫院破產。
圖；西奈-格雷斯醫院，時至今日依然面臨著人手短缺的狀況。
西奈-格雷斯醫院有5個成人重症監護室和一個嬰兒重症監護室。重症監護室主任哈桑·麥基向我介紹了2004年普羅諾弗斯特和醫療與醫院協會剛剛開始推廣清單時醫院的情況。
他說：「員工士氣低落，很多護士離職了，即便留下來的護士也不確定自己以後會不會走。」很多醫生也在考慮要不要跳槽。與此同時，大家的工作壓力卻有增無減，因為新的規定嚴格限制了住院醫生連續工作的時間。而就在這樣一個時刻，普羅諾弗斯特卻給醫護人員增加工作負擔，要他們抽時間填寫日常檢查清單。
湯姆·皮斯克羅斯基是一位重症監護室醫生，他當時聽到消息後的第一反應是：「把文案工作忘掉吧，我們真正應該關心的是病人。」
我早上7點鐘跟隨醫療團隊來到一個重症監護室，那裡有11個病人。其中4人被槍械擊傷：一人胸部中彈，一人的腸子、腎臟和肝臟被打穿，還有兩人頸部中彈，因此四肢癱瘓；有5位病人腦出血：3位病人的年齡超過79歲，他們下樓的時候因不慎跌倒而引起腦出血，一位中年男子的顱骨和左側顳葉被歹徒用鈍器擊傷，還有一位工人從8米高的梯子上摔下來，頭部著地，自頸部以下全身癱瘓；一位癌症患者剛剛做完肺葉部分切除手術；還有一名病人剛剛做完顱內動脈瘤切除手術。
值班的醫護人員希望能夠挨個順利地完成各項操作，但總有事情不停地打斷他們：一位病情似乎已經穩定下來的病人又開始大出血；一位剛剛拔掉呼吸導管的病人呼吸困難，醫護人員不得不為他重新接上呼吸機。此類緊急狀況總是不斷發生，很難想像他們還能抽出時間來考慮填寫什麼清單。
圖：葛文德與歐巴馬在一場關於公共醫療的峰會上。
但我發現他們真的做到了。
在大多數情況下，負責這項工作的是護士。每天早上，一位手裡拿著寫字板的高級護士會查房，她會檢查每個接入呼吸機的病人其病床床頭抬起的角度是否正確，確認每個病人是否服用了正確的藥物、接受了正確的檢查。
每當醫生要為病人插入中心靜脈置管的時候，護士會根據清單進行檢查，在填寫完清單後將其放入病人的記錄檔案內。我還查閱了醫院的檔案，結果發現在過去的3年多時間裡，他們一直認真地實施這一舉措。
普羅諾弗斯特是個精明的人。在清單推廣初期，他並沒有要求醫院管理層立刻使用中心靜脈置管清單，而是請他們收集醫院中心靜脈置管感染率的相關數據。他們發現，在2004年年初，密西根州各個醫院重症監護室的感染率高於美國平均水平，有些醫院的感染率高得出奇。
西奈-格雷斯醫院的感染率高於美國75%的醫院。與此同時，密西根州的藍十字藍盾協會同意為每家參與普羅諾弗斯特推廣計劃的醫院頒發一小筆獎金。突然之間，試驗清單變成了理性的選擇。
於是，「基石行動」開始了。每家參與行動的醫院要委任一名項目經理專門負責清單的推廣，這位負責人每兩個月還要和普羅諾弗斯特碰一次頭，共同商討如何解決項目開展過程中碰到的問題。普羅諾弗斯特還堅持要求每家醫院指派一名高層領導分管這項工作，並要求其每月至少下基層一次，傾聽員工的意見和建議，並協助項目經理解決問題。
醫院高管有些不情願。辦公室和會議室是他們的主戰場，他們關心的是醫院的戰略問題和財務問題，而不是冒險到病區和大家打交道，那不是他們想要去的地方。雖然一些醫院的高層在下基層的時候碰了釘子，但事實說明，他們的參與對於項目的推廣至關重要。
在行動開始的第一個月裡，管理層發現能夠有效減少導管感染的氯己定消毒皂配備不足，只有不到1/3的重症監護室配備了這種消毒皂。此類問題只有醫院管理層才能解決。結果在數周時間裡，密西根州的每一個重症監護室都配備了氯己定消毒皂。
醫護人員還向管理層反映，雖然清單要求醫生在為病人插入中心靜脈置管時要給病人全身覆蓋無菌手術單，但全尺寸的手術單不是非常易得，管理層隨即增加了此型手術單的訂購量。他們還說服中心靜脈置管的最大生產商之一箭牌國際公司設計生產全新的導管套件，這種新套件將無菌手術單和氯己定消毒皂也包括在內。
2006年12月，《新英格蘭醫學雜誌》刊登了一篇裡程碑式的文章，發表了基石行動所獲得的豐碩成果。
基石行動開展3個月後，密西根重症監護中心靜脈置管的感染率下降了66個百分點。大多數重症監護室的季度感染率下降為零。密西根州的平均感染率顯著下降，在全美名列前茅。項目實施18個月後，參與行動的醫院總共節省了1.75億美元，挽救了1500多人的生命。
這項行動取得的輝煌成就已經延續了好幾年，這都要歸功於一張看似愚蠢的清單。
註：文中圖片來源於網際網路