本文刊於：中國介入心臟病學雜誌, 2020,28(7) : 406-409.
DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2020.07.009
作者：楊軍芬 臧雁翔 李為民
通信作者：李為民，Email：liweimin_2009@163.com
作者單位：哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心內科
左主幹病變（LMCAD）指冠狀動脈造影左主幹狹窄程度≥50%的病變。左前降支近端以及左迴旋支近端狹窄程度≥70%的病變被視為左主幹等同病變。EXCEL研究與NOBLE研究均是選擇LMCAD患者作為研究對象的多中心隨機對照試驗（RCT），而SYNTAX研究、MAIN-COMPARE研究中均有對LMCAD血運重建長期預後的分析，同時上述研究修改了歐美指南對LMCAD治療的推薦等級，將經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的等級推薦為Ⅰ類，A級證據。雖然如此， LMCAD的血運重建治療策略仍然爭議頗多。本文通過對EXCEL研究、NOBLE研究、SYNTAX研究以及MAIN-COMPARE研究進行結果解讀，分析PCI和冠狀動脈旁路移植術（CABG）對LMCAD預後的影響。
1 EXCEL研究
1. 1 研究設計
EXCEL研究是國際、多中心、開放標籤的RCT，所選擇的均為SYNTAX評分≤32分（中低危）LMCAD患者，共納入1905例LMCAD患者，其中PCI組948例，CABG組957例。PCI組均採用新一代依維莫司藥物洗脫支架（DES），且在血管內超聲（IVUS）指導下完成PCI。首要終點事件定義為全因死亡、心肌梗死或卒中的聯合終點。所有患者均需隨訪超過2年，平均隨訪時間需超過3年。
1. 2 EXCEL研究3年結果
EXCEL研究3年結果顯示：首要終點事件發生率PCI組為15.4%，CABG組為14.7%，差異無統計學意義，達到非劣效性的要求。30 d全因死亡、心肌梗死或卒中的聯合終點，PCI組發生率為4.9%，CABG組為7.9%。同時兩種LMCAD治療方式的3年卒中、全因死亡率和心肌梗死發生率比較，差異均無統計學意義。
生活質量分析顯示：與基線資料相比，PCI組與CABG組的生活質量均有所提高。術後1個月，PCI組生活質量優於CABG組，PCI組每日或每周心絞痛發作者佔5.5%，呼吸困難者佔6.1%；CABG組每日或每周心絞痛發作者佔10.4%，呼吸困難者佔10.4%。上述PCI優勢隨著時間推移逐漸下降，術後1年和3年兩組生活質量比較，差異均無統計學意義。因此，與CABG組相比，LMCAD行PCI在術後1個月（早期）獲益比較明顯。
對於性別、冠心病類型、LMCAD病變部位等研究顯示：不同性別LMCAD的血運重建治療預後比較，差異均無統計學意義，但是女性PCI患者全因死亡率更高（10.8%）；無論是穩定性缺血性冠心病還是急性冠狀動脈症候群（ACS），PCI組與CABG組治療3年首要終點事件比較，差異均無統計學意義；在LMCAD遠端分叉病變亞組中，PCI組與CABG組治療30 d與3年預後比較，差異均無統計學意義，但是在LMCAD開口或體部病變亞組中，PCI組存在早期獲益，其30 d首要終點事件低於CABG組，長期預後，差異無統計學意義。無論右冠狀動脈（RCA）是否存在閉塞，兩種血運重建治療方式的3年首要終點事件比較，差異均無統計學意義。其中RCA閉塞的LMCAD患者行PCI 3年首要終點事件發生率最高，為17.2%；RCA通暢的LMCAD患者行CABG 3年首要終點事件發生率最低，為13.9%。
Giustino等分析了EXCEL研究中慢性腎病（CKD）患者的預後，結果顯示，與非CKD患者相比，CKD患者3年首要終點事件發生率更高（20.8%比13.5%），同時CKD患者30 d內急性腎衰竭（ARF）發生率更高。合併CKD的LMCAD患者中30 d ARF發生率，PCI組為2.3%，CABG組為7.6%。因此，與PCI相比，CABG組術後30 d內ARF的風險更高。
對於LMCAD患者行PCI早期獲益還體現在新發心房顫動（房顫）上。Kosmidou等分析顯示，EXCEL研究中1812例患者既往無房顫病史，PCI組術後新發房顫發生率為0.1%（1/919），CABG組新發房顫發生率為18.0%（161/893）。同時對CABG組住院期間新發房顫進行多因素回歸分析，結果顯示，年齡、體重指數是LMCAD患者CABG術後新發房顫的危險因素，而左心室射血分數是保護因素。
1. 3 EXCEL研究5年結果
EXCEL研究5年結果顯示：PCI組5年首要終點事件發生率為22.0%，CABG組為19.2%，差異無統計學意義（P=0.13）。但是，與CABG組相比，PCI組死亡、卒中、心肌梗死或缺血驅動血運重建的聯合終點事件（次要終點事件）增加了39%，其中PCI組全因死亡率為13.0%，缺血驅動的血運重建率為16.9%，上述風險均高於CABG組。
若將研究結果按照隨訪時間分階段來看：治療30 d內，PCI組首要終點事件發生率為4.9%，CABG組為8.0%，PCI組事件風險降低了39%；治療30 d至1年，PCI組首要終點事件發生率為4.1%，CABG組為3.8%，兩種治療方式比較，差異均無統計學意義；治療1年至5年，PCI組首要終點事件發生率為15.1%，CABG組為9.7%，PCI組事件風險增加了61%。因此，PCI的早期獲益隨時間的推移而逐漸減弱，需要更長時間的隨訪確定治療方法的晚期安全性。
2 NOBLE研究
2. 1 研究設計
NOBLE研究是一項國際、多中心、前瞻性、開放標籤的非劣效性研究，納入的LMCAD患者包括LM開口、體部或分叉病變，而且複雜病變不超過三處。研究對象的入選自2008年12月至2015年1月，整體跨度較大，共納入1201例LMCAD患者。PCI患者均採用第一代Biolimus 洗脫支架，首要終點事件為主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、非手術相關的心肌梗死、再次血運重建或卒中。
2. 2 NOBLE研究初期結果
NOBLE研究平均隨訪3.1年，結果顯示，PCI組MACCE發生率為28%，CABG組為18%，LMCAD患者PCI術後MACCE風險增加了51%。上述結果的效應主要來自於PCI組非手術相關心肌梗死和再次血運重建的增加。而兩種治療方式的全因死亡率和心原性死亡率比較，差異均無統計學意義。30 d的早期結果分析顯示，與PCI組相比，CABG組卒中、因出血造成二次手術的發生率以及住院時間均增加。
2. 3 NOBLE研究更新結果
NOBLE研究更新結果顯示，PCI組5年MACCE發生率為28%，CABG組為19%，即與CABG相比，行PCI的LMCAD患者5年MACCE風險增加了58%，超過了與CABG組患者相比MACCE風險的非劣效性上限。更新結果與早期結果具有一致性，同時，兩組患者全因死亡率比較，差異無統計學意義（9%比9%），因此其CABG組MACCE獲益主要來自於非手術相關心肌梗死、再次血運重建的增加。
SYNTAX評分＜23分亞組，PCI組MACCE發生率高於CABG組，而評分≥23分者，兩種治療方式比較的差異無統計學意義。因此，根據NOBLE研究更新結果可以認為，SYNTAX評分＜23分並不是決定PCI和CABG效果的因素。
3 其他LMCAD相關研究
3. 1 SYNTAX研究
SYNTAX研究是對比PCI與CABG在複雜冠狀動脈疾病（LMCAD和多支病變）中應用效果的隨機隊列研究和登記研究兩大部分的臨床試驗。Morice等分析了SYNTAX研究中的LMCAD人群，結果顯示PCI組5年MACCE發生率為36.9%，CABG組為31.0%，兩種治療方式比較，差異無統計學意義。延長隨訪時間至10年，PCI組死亡率為26.1%，CABG組為28.2%，差異無統計學意義。
SYNTAX評分≤32分亞組，PCI與CABG的10年MACCE發生率相似（31.3%比32.1%），而對於SYNTAX評分≥33分亞組，PCI組MACCE風險顯著高於CABG組（46.5%比29.7%）。因此，對於SYNTAX評分中低危LMCAD患者，PCI是可行且合理的。該結論與EXCEL研究的整體結論具有一致性。
3. 2 MAIN-COMPARE研究
MAIN-COMPARE研究分兩階段，第一階段是進行裸金屬支架組和CABG組治療LMCAD效果的比較，第二階段是進行DES組和CABG組效果的比較。MAIN-COMPARE研究結果顯示，PCI和CABG兩種治療方式的10年全因死亡率比較，差異無統計學意義（22.2% 比 21.4%），同時兩組聯合終點事件發生率（死亡、Q波型心肌梗死或卒中）比較，差異也無統計學意義，但是PCI組靶血管重建率較CABG組增加了4.07倍。
不同支架類型的亞組分析顯示，與CABG組相比，DES組10年複合終點事件增加了46%，靶血管血運重建率增加了5.82倍，但DES組和CABG組的全因死亡率比較，差異無統計學意義（23.4% 比 21.4%）。
3. 3 PRECOMBAT研究
PRECOMBAT研究為首個對比無保護LMCAD行PCI與CABG的RCT研究，其PCI組使用Cypher支架。該研究於2004年開始啟動，10年隨訪應答率超過90%。結果顯示，PCI組10年MACCE發生率為29.8%，CABG組為24.7%，兩組比較，差異無統計學意義（HR 1.25，95%CI 0.93~1.69），同時兩組聯合終點事件（死亡、心肌梗死或卒中）發生率和全因死亡率比較，差異均無統計學意義。但是，亞組分析顯示，LMCAD合併三支病變患者，PCI組10年首要終點事件較CABG組增加了82%，提示LMCAD高危病變或複雜病變患者，PCI效果不如CABG。
4 小結
從近期研究結果看，在SYNTAX評分中低危的LMCAD患者中行PCI是合理的，早期獲益明顯，新一代DES長期預後與CABG相似，但是CABG能夠降低再次血運重建發生率。EXCEL研究雖然顯示PCI與CABG首要終點事件發生率相似，但其5年結果存在爭議。同時歐洲心胸外科協會撤回了2018年歐洲指南對LMCAD患者行PCI的推薦。NOBLE研究納入患者跨度較大，且使用第一代DES，其結果不一定符合目前國內DES應用現狀。SYNTAX研究、MAIN-COMPARE研究和PRECOMBAT研究均是對LMCAD患者長期預後的探索，其整體結論傾向於對中低危LMCAD患者可以嘗試PCI。對於LMCAD血運重建策略的選擇更需要綜合患者臨床病情和意願，由經驗豐富的介入醫師或外科醫師進行。
參考文獻：略
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