來源：《醫心評論》雜誌2017年第4期
作者：南京醫科大學附屬南京第一醫院 蔣金贊 葉飛 陳紹良
冠狀動脈分叉區域是動脈粥樣硬化容易累積的部位，分叉病變治療策略經歷了單支架術式，雙支架術式如經典CRUSH技術、Culotte技術、V支架技術、SKS技術等。但這些技術也並非完美無瑕，具有其局限性。為此，南京醫科大學附屬南京第一醫院陳紹良教授帶領團隊深入研究，並進行了改良創新，從而創造出了DK Crush技術。在TCT2017會議主會場的最新揭曉臨床試驗專場上，陳紹良教授報告了DK CRUSH V研究結果，引起國內外專家學者的極大關注，這也是此專場上唯一一項中國原創研究。因此，醫心特邀陳紹良教授團隊的葉飛教授介紹這一技術的操作和循證證據，希望對臨床有所裨益。
冠狀動脈分叉區域是動脈粥樣硬化斑塊容易累及的部位，分叉病變佔日常冠脈介入病例的比例達15-20%。儘管介入器械在不斷地改進，分叉病變仍然是PCI領域的一個挑戰。雖然不同的分叉病變有許多共性，單純從現有的常用臨床分叉分型（如medina分型）很難獲得許多影響分叉介入療效的信息，如分叉角度、分叉病變長度、具體狹窄程度和有無鈣化等均影響著分叉病變介入治療的預後，因此，目前其治療策略尚沒有統一定論。基於簡單、安全和迅速的治療原則及多中心隨機臨床試驗結果，歐洲分叉病變俱樂部專家共識推薦，單支架術作為治療分叉病變的首選術式。該共識同時也提到，對於複雜真性分叉病變，由於單支架術式存在分支血管閉塞等風險，雙支架術式仍是不可或缺的選擇。早期的一些雙支架術，如經典Crush、經典Culotte技術等，雖然能夠規避PCI術中分支血管閉塞的可能，但是相關臨床研究顯示其最終球囊對吻擴張成功率較低，遠期造影隨訪顯示邊支再狹窄和再閉塞率高，與單支架術相比並不能給患者帶來更多臨床獲益。雙對吻擠壓技術（DK Crush）正是在此基礎上應運而生，下面我們主要從DK Crush技術產生的背景、具體操作步驟等方面做一簡述。
一、DK Crush技術背景
雖然單支架術式是簡單分叉病變的首選術式，但對於複雜分叉病變其弊端顯而易見，如術中邊支受累明顯甚至急性閉塞，需要再次rewiring行對吻擴張甚至補救性於分支再次置入支架的機率較簡單分叉病變顯著增高。由於斑塊移位或/和分叉脊移位等產生的「鏟雪」效應，單支架術在處理複雜分叉病變時易發生邊支受累，而當分支血管狹窄程度重、病變長度＞10mm、病變複雜（如存在鈣化、血栓等情況）及分叉角度小時，主支置入支架後導致分支開口嚴重狹窄或閉塞風險顯著增加，特別是對於供血範圍較大及向重要部位供血的邊支常會引起惡性心臟事件[。因此，在藥物洗脫支架時代，針對複雜分叉病變的介入治療時，各種雙支架術式作為首選策略；但各種經典的雙支架術如經典Crush技術、經典Culotte技術等早期主流的技術雖然相對於單支架術而言操作複雜，但是在保護重要分支血管方面其獲益大於單支架術。因此目前共識提出對於複雜分叉病變時，應採用雙支架術作為首選治療方案。
然而，隨著經典雙支架術在分叉病變中的應用，其不足也日益凸顯，許多雙支架術式在臨床應用過程中的有效性與安全性仍不盡如人意。例如，在經典Crush技術中，分支支架突出部分被主幹支架擠壓後常出現嚴重變形，而支架是一個連續的整體，因此支架與分支血管的下壁之間存在一個漸變的空隙，當再次送入導絲時，易使導絲通過該空隙後再轉入分支支架的腔內。此外，在分支開口部位，分支支架和主幹支架鋼梁不規則重疊，也易導致經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）導絲再次進入分支困難或失敗，多數情況下需使用超滑導絲（如field XT系列導絲）完成rewiring操作，但球囊通過邊支異常困難甚至失敗，這已被認為是經典Crush技術在治療分叉病變中的最終球囊對吻擴張成功率低的主要原因之一。為彌補經典Crush技術的局限性，陳紹良教授等在此基礎上對其進行了改良創新，從而創造出了DK Crush技術。
二、DK Crush技術的操作步驟
DK Crush技術是在經典Crush基礎上進行改良的，該新型雙支架術式的最大技術特點是在分支支架置入後即刻進行第一次球囊對吻擴張操作，這大大提高了最終球囊對吻擴張的成功率。在DKCRUSH I研究中，研究者報導了最終球囊對吻擴張成功率達100%。而在BBC研究中，經典Crush技術的最終球囊對吻擴張的成功率只有72%。相關研究已經明確，在使用雙支架術治療真性分叉病變時，最終球囊對吻擴張不成功是臨床不良心臟事件的獨立預測因子。
DK Crush技術的具體操作過程主要包括：分支血管支架置入、主支球囊擠壓分支支架、第一次球囊對吻擴張、主幹支架置入、近端優化處理（POT）、最終球囊對吻擴張、及最後POT。
詳細流程如下：
1、首先，在分叉脊遠端的主支血管預埋非順應性球囊，分支血管內支架邊緣突入主幹約1-2毫米釋放（以分叉口近側血管壁為參考，在交叉體位進行確認），支架釋放後將支架球囊脫入主幹5mm左右進行再次擴張，以達到分支近端充分貼壁，然後造影確認分支支架遠端血流良好，無明顯夾層，如存在併發症此時進行補救治療（圖A）。
圖A
2、其次，將預埋在主幹的非順應性球囊（與近端血管參考直徑1比1）擠壓分支支架，為了避免擠壓不充分導致的支架貼壁不良，同時球囊遠端對位不要超越分叉嵴，以減小對遠端血管壁的損傷(B和C)；
圖B
圖C
3、然後進行第一次球囊對吻擴張，這是本技術的核心步驟。保留分支導絲（作為導絲進入分支的定位參考），送入第三根導絲在分支開口近中端網眼進行rewiring，然後退出壓在支架下的第一根導絲，分別按照與遠端血管參考直徑1:1送入非順應性球囊，分別在命名壓下釋放，然後撤出分支球囊與導絲（D）。該操作不僅修復了變形的分支支架口，同時推開被擠壓於分支開口的冗餘支架絲，使得在主幹支架進入前，分支血管的開口沒有金屬鋼梁覆蓋，而當主幹支架膨脹後，分支開口只有一層排列規律勻齊的鋼梁,使得導絲容易進入主幹支架網眼，最終球囊對吻擴張變得十分容易。該操作過程須通過兩個正交的體位造影確認導絲從分支開口近端網眼進入，因為從此位置進入分支可確保導絲是走行於分支支架腔內，避免因導絲從支架與血管壁間穿過導致球囊對吻擴張後在分支開口留下間隙。
圖D
4、然後置入主幹支架，主支支架釋放前退出分支導絲（E）。
圖E
5、主支支架釋放後用與主幹近端參考血管直徑匹配的非順應性球囊對分支支架進行球囊擠壓，同時球囊遠端對位不要超越分叉嵴，使主幹支架充分貼壁，同時擴張分支開口支架絲網眼，使再次rewiring更容易（F）；
圖F
6、進而完成最終球囊對吻擴張（G）。與第一次球囊對吻擴張相似，分別使用與主支遠端及分支參考血管直徑匹配的球囊進行擴張。
圖G
7、最後進行POT，採用與主幹近端參考血管直徑相匹配的非順應性球囊對主幹近端支架行優化後擴張（H和I），從而使得到主支近端內的支架絲貼壁效果更好，降低支架內血栓、支架內再狹窄等潛在風險。
圖H
圖I
三、DK Crush技術的相關研究
1、DK CRUSH I研究
在2004年，陳紹良教授首先進行了預試驗來檢驗DK Crush技術的安全性和有效性。該研究納入了40名真性分叉病變的患者，分別隨機接受經典Crush和DK Crush技術治療，研究結果顯示DK Crush技術組的最終球囊對吻擴張成功率顯著高於經典Crush 1組（P=0.01）。研究表明，在雙支架術中成功完成最終球囊對吻擴張能夠顯著降低支架內再狹窄的風險。
為進一步探索DK Crush技術的臨床療效，研究者們設計了DKCRUSH I研究。該研究入選了312例同時具備Lefevre分型為真性分叉病變、主幹及分支血管目測直徑分別≥2.5mm和≥2.0mm、主幹血管病變可被兩個最長的藥物洗脫支架完全覆蓋且每根血管只能有一個分叉病變的患者。分別隨機接受DK Crush和經典Crush技術治療。術後2年隨訪發現，相比於經典Crush技術，DK Crush技術的最終球囊對吻擴張成功率(100% vs 76%，P＜0.001)明顯提高，而MACE發生率(18.1% vs 29.9%，P=0.044)明顯下降。由此可知，DK Crush技術在治療真性分叉病變中具有很好的臨床安全性和有效性。
然而，雙支架術操作複雜，學習曲線長，造影劑量多，且多個隨機對照研究顯示雙支架術並不優於單支架術，因此認為單支架術應被推薦作為首選術式。不過，相關研究大都沒有區分分叉病變的類型，組間基線特異性差明顯，病變複雜程度低等使臨床結果偏倚較大。
2、DK CRUSH Ⅱ研究
鑑於DK Crush技術在DKCRUSH I研究中的卓越表現，研究者進行了DKCRUSH Ⅱ隨機研究，意在探究對於真性複雜分叉病變的治療，DK Crush技術是否優於即興支架術。該研究入選了370名主幹和邊分支直徑均介於2.5-4.0mm且狹窄程度大於50%的真性分叉病變患者。5年隨訪結果表明，DK Crush技術組比經典Crush組顯著降低了MACE發生率（15.7% vs 23.8%，P=0.051）。研究表明，對於複雜真性分叉患者人群，DK Crush技術能夠改善患者的長期預後，其主要降低靶病變血運重建率（8.6% vs 16.2%，P=0.027）。相比於即興支架術，雙支架術在保護分支血管再狹窄上有更多的獲益。因此，在選擇哪些需要接受雙支架術治療並能獲益的真性分叉病變顯得尤為重要。
左主幹供應大部分左心室心肌，無保護左主幹病變PCI治療的風險高、遠期療效欠佳，因此冠狀動脈搭橋術（CABG）長期以來都是作為左主幹病變的首選治療方式。近年隨著介入器械的改良、治療技術的優化及術者經驗的積累，PCI治療左主幹病變的成功率和臨床療效有了顯著提高。多個隨機對照研究顯示，PCI治療左主幹病變並不劣於CABG，其已成為左主幹病變治療的重要選擇之一。左主幹末端分叉病變是一種特殊類型的分叉病變，相比於其他部位分叉病變，左主幹末端分叉更具有分支血管直徑大、常合併有多分叉病變、分叉角度大等特點，若選擇單支架術治療，一旦分支閉塞再次開通分支血管難度大，易導致災難性後果。
3、薈萃分析和前瞻性研究
Karrowni等對7個對比單支架術與雙支架術治療左主幹末端分叉病變的觀察性研究進行了薈萃分析，共入選了2328例接受DES置入治療的患者，其中1368例（58.8%）患者接受單支架術治療。研究顯示，相比雙支架術治療組，單支架術治療組的主要不良心血管事件（0.51；95% CI，0.35-0.73）及靶病變再次血運重建（0.35；95%CI，0.25-0.49）的風險更低，而兩組的心肌梗死（0.79；95% CI，0.49-1.27）和死亡（0.95；95% CI，0.59-1.51）風險相似。然而，該薈萃分析納入的研究均為觀察性研究，單雙支架人群基線不均衡，且使用的支架以第一代DES為主，其發生再狹窄等概率較高，這在一定程度上導致了雙支架組有更高的事件率。
在一項633人的前瞻性研究中，五年隨訪的結果表明，相比於單支架術、除外DK Crush技術的其他雙支架術，DK Crush技術在無保護左主幹真性分叉病變的治療中MACE的發生率較低（28.0% vs 37.0% vs 14.8%，P＜0.001）。
4、DK CRUSH Ⅲ研究
此外，在另一項多中心隨機前瞻性研究——DKCRUSH Ⅲ中，該研究納入了419名左前降支或左迴旋支直徑＞2.5mm的無保護左主幹真性分叉病變患者，術後一年的隨訪結果顯示，DK Crush技術組比Culotte技術組的MACE發生率（16.3% vs 6.2%，P＜0.05）及分支血管支架內栓塞發生率（12.6% vs 6.8%，P=0.037）明顯降低，術後三年的隨訪結果同樣表明DK Crush組的MACE發生率及支架內栓塞率較低。
5、DK CRUSH Ⅳ研究
DK CRUSH Ⅳ是一項小樣本的研究，旨在觀察DK Crush和PS技術處理冠脈真性分叉病變後邊支血流動力學的改變。結果顯示，DK Crush較PS技術顯著改善了邊支的血流儲備分數（FFR）值，兩者的主支生理性指標無顯著差異。該研究又從功能性指標方面證明了DKCrush技術的可行性。
6、DK CRUSH V
為探索DK Crush與即興支架術在左主幹末端真性分叉病變中的療效，研究中又進行了DKCRUSH V隨機研究，該研究納入了482例左主幹末端真性分叉病變患者，分別隨機接受DK Crush支架術或即興支架術治療。1年隨訪結果顯示，DK Crush組的靶病變失敗率（5.0% vs 10.7%，P=0.02），靶血管心肌梗死（0.4% vs 2.9%，P=0.03），臨床事件驅使的靶病變血運重建（3.8% vs 7.9%，P=0.06）均低於即興支架組。由此可見，DK Crush技術在治療無保護左主幹真性分叉病時優於單支架術及Culotte技術。
7、DK CRUSH Ⅵ研究
DK CRUSH Ⅵ研究首次比較了功能學指標指導的分叉病變的臨床意義，目的在於比較FFR指導的和造影指導的必要時分支支架術處理冠脈真性分叉病變。共入選了320例真性分叉病變患者，結果顯示兩組隨訪1年的MACE發生率相當，FFR組的邊支再狹窄率高於造影組（21.2% vs 11.8%，P=0.037），但其主支再狹窄率則低於造影組（1.7% vs 9.2%，P=0.01）。該多中心研究首次以隨機對照的方式（不同於以往的臨床非隨機觀察性研究）顯示了對於真性分叉病變採用FFR或造影指導的分支介入治療策略具有相同的1年隨訪MACE，故臨床上採用造影觀察主支放置支架後邊支血流良好即可，無需常規測量邊支的FFR。
8、DK CRUSH Ⅶ研究
DK CRUSH Ⅶ研究的目的在於觀察DES植入後即刻的生理學指標，以期預測今後的MACE，並觀測DES置入後的最佳FFR值。
綜上所述，DK Crush技術在真性分叉病變的臨床應用中安全性和有效性高，適用於兩分支血管直徑大、術中分支閉塞風險較高的，特別是左主幹末端真性分叉病變。縱觀DK Crush系列的研究結果，研究的方向正由技術過渡到策略，並以此指導更為廣泛的冠脈分叉病變介入治療。
作者簡介
葉飛
南京市第一醫院心內科副主任醫師，副教授，碩士生導師，任南京醫學會心血管專科分會副主任委員，2004年被列入南京市「中青年行業技術、學科帶頭人」後備人員，2007 年被列入「江蘇省 333 高層次人才培養工程——首批中青年科學技術帶頭人，主要從事於冠心病介入治療。
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來源：醫心
編輯Cath/Wl排版