洛陽男子確診急性心梗 因非指定醫院相互寶不予互助

2020-12-20 險兒意見

今日,支付寶上公布了相互寶陪審團低07期陪審結果,洛陽男子因急性心梗就醫醫院非國家二級及二級以上公立醫院,也非指定民營醫院,相互寶做出不予互助的決定,但由於就醫時情況緊急,相互寶發起了陪審。最終,該男子以63%的高票支持率通過陪審,給予互助。

洛陽男子確診急性心梗 相互寶:非公立二級及二級以上醫院就醫不予互助

41歲的餘先生2019年5月25日加入相互寶大病互助計劃,2020年10月份因胸痛不適去醫院,被確診為急性心肌梗死。但是按照互助條款約定,餘先生確診醫院非國家二級及二級以上的公立醫院,也非條款中指定的民營醫院,相互寶做出不予互助的初步決定。

申請人:情況緊急就近就診 並不知醫院是公立還是民營

餘先生認為,當時因突發胸痛選擇離家最近的醫院就診,在確診為急性心肌梗死後,需立即住院救治。當時情況緊急,申請人並不知道就診醫院屬性是公立還是民營,所以應該獲得互助。

相互寶調查員:如給予互助 對其他成員不公平

相互寶調查員認為,經過審核,餘先生加入相互寶時符合健康要求,餘先生突發急性心肌梗死情況屬實,但通過致電洛陽市衛健委醫政科,最終確認餘先生確診醫院洛陽新區人民醫院(原洛鋼醫院)屬於非公立醫院,不符合相互寶互助條款中要求的二級或二級以上等級的公立醫院,或指定的民營醫院。如果不遵守條款約定給予互助,對參與分攤互助金的其他成員並不公平。

賠審團63%支持率通過予以互助

雖然申請人的確診醫院不符合互助條款要求,但當時的情況確實非常緊急。按照賠審團「情理兼顧、守護你我」的初心,相互寶發起了賠審。

最終的賠審結果顯示,63%的陪審圖成員支持給予申請人餘先生互助,正如陪審團成員所說,疾病發作是緊急的,如果先問醫院是什麼級別的再選擇就醫醫院肯定會耽誤最佳就治時機。

如果是保險 這種情況能賠嗎?

雖然相互寶不是保險,但其條款和理賠基本是參照保險來制定的,如果餘先生不是參加的相互寶還是買的商業保險,這種情況能否理賠呢?答案是保險公司肯定拒賠,因為商業保險也是要求二級及二級以上公立醫院或指定私立醫院的,這種情況也是屬於免責的。

但保險公司拒賠不等於一定不能賠,保險法司法解釋三第20條規定:「保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的,人民法院應予支持,但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。」因此,對於緊急就醫的情況,法院通常會支持理賠的。

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