化療後血小板減少？這「三劍客」了解一下。
作者丨李萬禎
來源丨醫學界腫瘤頻道
前段時間，界哥推出「如何預防性使用升白針？這些高風險化療方案尤其要注意！」後，好學的小夥伴們紛紛在後臺@我們「續杯」，希望了解關於腫瘤化療後血小板減少的知識。當然，界哥很樂意滿足大家的要求。今天我們就來聊聊化療後血小板降低怎麼辦？
化療後血小板減少症（CIT）是常見的化療藥物劑量限制性毒性反應，容易導致化療藥物劑量降低或化療時間延遲，甚至可能導致嚴重出血事件發生。
事實上，CIT的處理比中性粒細胞減少症棘手得多。我們知道，化療後中性粒細胞減少，打上三五天「升白針」，白細胞數很快就回到正常水平，有立竿見影的治療效果，然而化療後血小板減少，處理起來就沒那麼輕鬆了，耗你一兩個星期治療再正常不過的。
一
化療後血小板減少症怎麼定義和分級？
何為化療後血小板減少症？
化療後血小板減少症就是指抗腫瘤化療藥物對骨髓產生抑制作用，尤其是對巨核細胞，導致的外周血中血小板<100×109／L。
精闢的定義背後隱藏著很多要點：
第一：外周血中血小板<100×109／L。（必備條件）
第二：抗腫瘤化療藥應用後，才出現的血小板減少。（原因不能含糊）
第三：排除了其他可導致血小板減少症的原因，如再生障礙性貧血、急性白血病、免疫性血小板減少性紫癜和脾功能亢進等疾病。（診斷需明確，做好排它性）
第四：排除非化療藥物引起的血小板減少，如磺胺類藥物等。（多留個心眼）
第五：患者伴有出血傾向，如皮膚上有瘀點、紫癜或原因不明的鼻出血等表現，甚至出現更加嚴重的內臟出血跡象，當然也可以不伴有的。（增加說服力的證據）
第六：停止化療藥後，血小板減少可逐步恢復，或者再次使用時，血小板又出現減少。（誘因明確）
血小板減小，後果可輕可重的，須謹慎
腫瘤化療所致血小板減少症程度分級（摘自2014年CIT診療中國專家共識）
如上圖，根據我國專家共識，血小板減少程度可分為Ⅰ-Ⅴ度，嚴重者可致死亡。
二
哪些化療藥物易引起血小板減少？
血小板的正常生存期是8～10天。因此，血小板的變化一般從化療後第7天開始下降，並且在第14天達到最低值，而又自然回升到正常水平需要28～35天。每程化療間隔時間一般為7天，14天，21天和28天，當出現血小板減少症時，單純靠自然恢復，很可能會導到下一程化療延後，影響總體療效。
研究表明20%～30%的化療患者會出現明顯的血小板減少症，常見於含有鉑類、紫杉醇 類、蒽環類、吉西他濱等化療方案中。單藥卡鉑化療引起的CIT最多見，發生率高達81.8%，聯合卡鉑、吉西他濱或紫杉醇化療時CIT發生率分別為58.2%、64.4%和59.3%。
三
CIT治療，離不開「三劍客」
CIT治療主要包括兩大方向，一種是「缺啥補啥」，即輸注血小板，實時補充，但目前來源緊缺；另一種是促血小板生長因子，目前被國家食品藥品監督管理總局批准使用的有重組人白介素-11（rhIL-11）和重組人血小板生成素（rhTPO），這個種藥物的治療效果相當，rhTPO副作用相對較少，但價格昂貴。
1. 輸注血小板
指南指出對於成人白血病和多數實體瘤患者，當血小板≤10×109／L時，需預防性輸注血小板。特別是有出血危險的腫瘤，如白血病、惡性黑色素瘤、膀胱癌、婦科腫瘤和結直腸腫瘤等，當患者的血小板≤20×109／L時，應考慮輸注血小板。實體瘤患者血小板在10×109／L～50×109／L時，根據臨床出血情況，可考慮輸注血小板。
輸注血小板能快速提升血小板數量，但只是暫時性的效果，不能解決根源性問題。特別強調的是，預防性輸注不可濫用，防止產生同種免疫反應導致輸注無效。
2. 重組人白介素-11（rhIL-11）
是最早出現的促血小板生長因子，可直接刺激造血幹細胞和巨核系祖細胞，誘導巨核細胞成熟分化，促進血小板的生成。
rhIL-11推薦劑量為25～50ug／kg，皮下注射，1次／天，至少連用7～10天，至化療抑制作用消失或達到停藥標準。在下一個周期化療開始前2天及化療中不得用藥。
注意腎功能不良、體液瀦留、充血性心力衰竭、房性心律不齊或冠狀動脈疾病史者及蒽環類藥物引起的骨髓抑制患者，應用慎用rhIL-11。
3. 重組人血小板生成素（rhTPO）
是另一種造血因子，調控巨核細胞分化、成熟的全過程，從而促進血小板的生成。rhTPO推薦劑量為300 U/kg，1次／天，連續應用14天。對於上一個化療周期發生過3度以上CIT的患者或出血風險較大的患者，建議更早使用。
血小板生長因子停藥指徵：血小板≥100×109／L或至血小板較用藥前升高50×109／L。
腫瘤化療所致血小板減少症治療流程（摘自2014年CIT診療中國專家共識）
四
哪些情況需要預防性用藥？
對於出血風險高的患者，為預防下一個化療周期再發生嚴重的血小板減少，可預防性應用血小板生長因子，以保證化療的順利如期進行。
CIT出血的高風險因素：
（1）既往有出血史；
（2）化療前血小板<75×109／L；
（3）接受含鉑類、吉西他濱、阿糖胞苷、蒽環類等藥物的化療；
（4）腫瘤細胞骨髓浸潤所造成的血小板減少；
（5）體能評分>12分；
（6）既往接受過放療，特別是長骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受過放療。
患者有出血高風險因素：化療結束後6～24 h內開始使用rhTPO和（或）rhIL-11。
患者無出血高風險因素：血小板<75×109／L時開始使用rhTPO和（或）rhlL-11。
五
一個疑點：專家共識與說明書不一致？
2014年CIT專家共識建議，當患者出現II～IV度血小板減少症時，即血小板<75×109／L，即開始使用rhTPO和（或）rhIL-11，而產品說明書則提到rhIL-11和rhTPO適用於III、IV度化療後血小板減少症，即血小板<50×109／L。
這裡就存在一個矛盾，究竟II度血小板減少症需不需使用血小板生長因子？
針對這一矛盾，有學者回顧性分析了患者的恢復情況，發現II度血小板減少症患者使用或不使用血小板生長因子，血小板的恢復率和恢復時間上均沒有顯著性差異。不過目前仍然沒有絕對的定論，需要更有說服力的證據支持。
六
對抗化療後血小板減少症，贏在細節！
1. 定期監測血象
監測PLT水平，及時調整治療方案。
2. 掌握好藥物適用症
對於既往有體液瀦留、充血性心功能衰竭、房性心律不齊或冠狀動脈疾病史的患者，尤其是老年患者，不推薦使用rhIL-11。
3. 避免出血意外
4. 注意飲食及生活注意避免肢體的碰撞或外傷。應用軟毛牙刷刷牙，忌用牙籤剔牙。避免吃硬的水果和食物，預防消化道出血。 嚴禁摳挖鼻子，防止鼻腔出血，鼻腔乾燥者可用油劑保護鼻腔黏膜。
鼓勵進食易於消化的軟食或半流質，保持大便通暢，排便時不可過於用力，以免腹壓驟增而誘發內臟出血，尤其顱內出血。便秘者可使用藥物促進排便，避免痔瘡出血。
總之，腫瘤化療後血小板減少症，可輕可重，不容忽視。
參考文獻
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