不明原因消化道出血的影像學檢查

2020-12-16 騰訊網

不明原因消化道出血（occult gastrointestinal bleeding，OGIB）是指常規消化道內鏡檢查未能查明出血原因的反覆或持續性的消化道出血，佔消化道出血的3%～5%，其中75%以上的出血病灶來源於小腸，可表現為顯性或隱性出血，出血前三位病因依次是血管發育異常、炎症和腫瘤，此外還包括息肉、憩室、腸重複畸形等，但造成出血的原因在不同的年齡組和地區分布中有所不同。

數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）

血管造影一直是診斷出血的金標準。在臨床實用方面，DSA出血的直接徵象是對比劑外溢、積聚，間接徵象可表現為動靜脈畸形、腫瘤染色、局部血管增生紊亂等。當出血率在0.5～1.0ml/min時DSA可察覺，其檢測出血的強度低於核素顯像，通過美藍等進行藥物性血管造影，可以提高診斷出血的陽性率。

與CT和核素顯像等純診斷的方法相比，DSA的主要優勢在於可以及時的行栓塞治療。另外，DSA對腸道準備的要求低，對於急危重症患者同樣適用。但DSA屬於侵入性手術，對操作者的水平和醫院資源都具有很強的依賴性。雖然DSA可提供治療幹預，但同時也可能導致併發症，如腸道缺血、腎功能衰竭等。

多排螺旋CT（multiple detector spiral computed tomography，MDCT））

多期相的增強掃描對OGBI很有必要，動脈期有利於顯示消化道出血部位，薄層重建圖像可進行CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）；腸期顯示對比劑外溢；延遲期對顯示出血無附加價值。MDCT可以採用多種後處理技術，如薄層重建圖像、多平面重組（multi-planar reorganization，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現（volume reproduction，VR）等，從不同視角觀察病變區，完美展示腸管內腔和腸壁外觀。有學者建模研究表明利用能譜CT單能量成像及基物質碘（水）基圖像測定碘含量，對計算出血流率、評估出血量，具有一定的價值。

對於血管性病變，CT血管造影可清晰顯示腸道血管畸形，還可顯示腸道腫瘤的供血血管，以及炎性腸病的血管改變和富血供腫瘤的「血管染色」徵象。MDCT發現消化道出血敏感性高於DSA，其密度解析度高，少量滲出而被稀釋的對比劑仍可在CT圖像上顯示成高密度。急性上消化道出血多藉助於胃鏡明確診斷，下消化道出血的首選方法是CTA，其他影像學檢查方法如放射性核素和DSA的應用，通常是在內鏡和CTA結果為陰性之後。

CTA可清楚顯示血管病變與周圍器官的關係，也可以顯示非血管病變的血供情況。它的優勢在於其微創技術以及出血部位精確的檢測和定位，不但可在術前評估出血位置、出血量、顯示血管走形，而且可用於治療後複查，有效評估術後療效。

CT/MRI小腸造影（computed tomography/magnetic resonance enterography，CTE/MRE）

一項Meta分析指出，CTE診斷OGBI的敏感性、特異性分別為72.4%、75.2%，尤其是發現出血原因為腸壁腫塊的敏感性高達90%以上。CTE的優勢在於可以全面觀察腸腔內、腸壁和腔外病變，判定周圍組織有無受侵、淋巴結有無轉移等，與小腸內鏡聯合可為下一步的治療提供更好的指導。其局限性在於不適宜急性出血、部分患者不能耐受大量口服對比劑的攝入。對於這部分患者，臨床可使用鼻飼管直接導入對比劑以擴張小腸。MRE對空間和時間的要求均高於CTE，容易造成圖像質量不穩定，臨床普及率低於CTE，因此較少使用MRE明確小腸出血的病因。

核素顯像（Tc-99m pertechnetate scintigraphy）

放射性核素顯像包括對出血的掃描（示蹤劑為99mTc標記的硫膠體、紅細胞）和針對異位胃黏膜的掃描（大多數為Meckel憩室）。核素顯像是檢測消化道出血最敏感的成像方法，可以檢出0.1ml/min的低強度出血，尤其適用於評估間歇性出血。

它的高敏感性給臨床帶來很好的陽性預測，可作為血管造影前篩查。Meckel憩室掃描並不能發現活動性出血，當其他檢查陰性時，可用於篩查Meckel憩室引起的出血，尤其對兒童。核素掃描雖然具有高敏感性的優點，但其特異性差，即使是陽性發現，也經常需要其他檢查來確認。

總之，OGBI的影像學檢查方法包括傳統的X線鋇劑造影、超聲檢查、DSA、CT、MRI、核素顯像等。傳統X線鋇劑造影不能用於急性期出血檢查，且檢出率低，現已基本不用。超聲檢查對消化道出血的應用多以超聲內鏡的形式出現。顯性出血的影像學檢查以CTA、DSA和99mTc-RBC顯像為主要方法，隱性出血的主要成像方法有CTE、99mTcO4-顯像。CTE聯合小腸內鏡，可提高陽性檢出率，並對進一步治療有指導作用。由於MRI時間和空間分辨力不足、腸道氣體偽影影響大，目前進一步的MRE研究還有待於更多的數據。上述各種影像學檢查均有其優勢和局限性，將其與內鏡技術聯合應用，可更好的為臨床服務。

參考來源：劉靜妮,肖生彥,郭順林.不明原因消化道出血的影像學檢查[J].醫學影像學雜誌,2020,30(04):686-687.

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