值班時遇到急性上消化道出血患者，該如何處理呢？
引起急性上消化道出血的病因有哪些？
急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。根據出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類
臨床工作中大多數（80%~90%）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，多為上消化道病變所致，少數為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍引起的出血最為常見。
近年來，藥物也逐漸成為上消化道出血的主要病因之一，主要包括阿司匹林等非甾體抗炎類藥物、氯吡格雷等抗血小板類藥物、抗腫瘤及抗生素類藥物、皮質類固醇等激素類藥物。
最新的流行病學研究發現，我國急性非靜脈曲張性上消化道出血最常見的病因分別是消化性潰瘍、上消化道惡性腫瘤、急性胃黏膜病變等。
圖1：我國上消化道的主要病因
如何識別急性上消化道出血？
如何診斷急性上消化道出血？
若患者出血嘔血和黑便症狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭徵象時，急性上消化道出血診斷基本可成立。
部分患者出血量較大，腸蠕動較快也可出現血便。少數患者僅有周圍循環衰竭徵象，而無顯性出血表現，此類患者應避免漏診。
內鏡檢查能發現上消化道的病變，應儘早在出血後24h內進行，並備好藥物和器械。有循環衰竭徵象者，應先迅速糾正循環衰竭後再進行內鏡檢查。危重症患者檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監護。
如何判斷出血量？
臨床醫生在做出急性上消化道出血的診斷後，應立即對失血量和病情嚴重程度進行評估。
評估病情嚴重度與失血量呈正相關。因嘔血與黑便混有胃內容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內未排出，故難以根據嘔血或黑便量判斷出血量。
常根據臨床綜合指標判斷失血量的多少，如根據血容量減少導致周圍循環的改變（伴隨症狀、心率、血壓和實驗室檢查等）判斷失血量，休克指數（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標。
表1：上消化道出血病情嚴重程度分級
體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況判斷血容量減少程度。對於危重患者，應立即收入搶救室或 ICU（重症監護病房），並進行液體復甦。
液體復甦液體包括生理鹽水、平衡液和血製品。失血量較大時，可輸入膠體擴容。血紅蛋白＜70g/L 可作為輸血的指徵。判斷出血有無停止，對決定治療策略極有幫助。
內鏡檢查時對出血性病變應行改良的Forrest分級判斷患者發生再出血的風險，並判斷是否需要內鏡下止血治療。
圖2：出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級（A:ForrestIa級，噴射樣出血；B:Forrest Ib級，活動性滲血；C:Forrest IIa級，血管裸露；D:Forrest IIb級，血凝塊附著；E:Forrest IIc級，黑色基底；F:Forrest III級，基底潔淨）
急性上消化道出血處理，三步走
初步診斷一經建立，應將抗休克、迅速補充血容量放在一切醫療措施的首位，使用抑制胃酸分泌的藥物迅速提高胃內酸鹼度，使用止血藥和減少內臟血流的藥物，根據不同病因和具體情況，因地制宜選用胃鏡下止血或三腔二囊管止血等有效的止血措施，有手術指徵時考慮手術。推薦診治流程見圖3。
圖3：急性上消化道出血的診治流程
第一步：防止窒息
嚴密監測病情變化，患者應臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息。
第二步：積極抗休克
儘快補充血容量是最主要的措施，可選擇生理鹽水、林格氏液、右旋糖、羥乙基澱粉、或其它血漿代用品，進行迅速擴容。
有條件者需立即配血，輸血指徵為：脈搏＞110次/min，紅細胞＜3×1012/L，血紅蛋白＜70g/L，收縮壓＜90mmHg（12kPa）。通常輸血量不超過估計失血總量的75%。
第三步：局部止血
冰鹽水洗胃法
冰鹽水加去甲腎上腺素對胃黏膜損傷引起的出血具有良好的止血效果。
口服去甲腎上腺素可減少胃液分泌，降低胃酸，可以刺激α腎上腺素能受體，使胃腸道出血小動脈強烈收縮而達到止血目的，同時內臟小動脈廣泛收縮，內臟血液量減少，門靜脈壓力下降，有利於止血。
方法：通過胃管吸淨胃內容物後注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸淨後注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min後吸出，每1～2h重複1次。胃管內注入者，注入前抽盡胃液，注入後夾管0.5～1小時，再吸引。去甲腎上腺素收縮血管作用強烈，應激性潰瘍或急性出血性胃炎應慎用。
三腔二囊管壓迫止血
適用於食管胃底靜脈曲張破裂出血。
成功的關鍵在於放管位置要準確，充氣要足。胃囊充氣200～300ml，食管囊壓力維持在30～40mmHg，牽拉固定要確切，定時放氣和抽吸胃內容物和食管囊上方的分泌物。止血後放氣留管觀察一天，總插管時間3～5天，以短些為好。
胃鏡止血
局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織黏合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15％～20％高張鹽水、無水酒精、1％乙氧硬化醇、5％魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG雷射、微波、熱探頭和高頻電凝；機械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結紮法。
藥物止血
急性上消化道出血常用治療藥物主要包括抑酸藥物、生長抑素及其類似物、血管升壓素及其類似物、止血及凝血藥物，根據不同類型的急性上消化道出血，藥物的選用也有所不同，詳見連結「值班遇到急性上消化道出血，怎麼給藥？這3張表格說清了！」
手術治療
（1）消化性潰瘍出血
消化性潰瘍出血患者，如出現以下情況，應考慮進行手術治療。嚴重出血經內科積極治療24h仍不止血，或止血後短期內又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動脈硬化，經治療24h出血不止；以往有多次大量出血，短期內又再出血；合併幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。
（2）胃底食管靜脈曲張破裂出血
胃底食管靜脈曲張破裂出血患者應儘量避免手術，僅在各種非手術療法不能止血時，才考慮行止血手術，如斷流術、經頸靜脈肝內門腔靜脈內支架分流術。
注意！這些人要預防再出血
中青年發生消化道出血後，多數都能夠自然止血。而老年消化道出血患者，一般表現為持續出血，並且預後差，且老年患者常伴有心血管疾病和高血壓，因此消化道出血不僅容易發生，而且會經常反覆出血，不容易控制。
入院時生命體徵不穩，收縮壓低於80mmHg（10.7kPa），紅細胞壓積低於30％，血紅蛋白低於80g/L，需大量輸血，年齡大於60歲，伴隨多種疾病者，死亡率高；肝硬化食管靜脈曲張破裂出血預後不佳，第一次出血後再出血的機率、死亡率均較高，預防出血和再出血很重要。