核醫學科關慷慷 尤醫生聊甲狀腺
一、什麼是「胃蛋白酶原」？胃蛋白酶原（PG）是胃蛋白酶的前體，根據其生化性質和免疫原性將其分成2個亞群，1~5組分的免疫原性相同，稱為胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ），主要由胃底腺的主細胞和黏液頸細胞分泌；組分6和7被稱為胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ），除由胃底腺的主細胞和黏液頸細胞分泌外，賁門腺和胃竇的幽門腺的黏液頸細胞以及十二指腸上段也能產生PGⅡ。
通常情況下，約有1%的PG透過胃黏膜毛細血管進入血液循環，進入血液循環的PG在血液中非常穩定。血清PGⅠ和PGⅡ反映胃黏膜腺體和細胞的數量，也間接反映胃黏膜不同部位的分泌功能。當胃黏膜發生病理變化時，血清PG含量也隨之改變。因此，監測血清中PG的濃度可以作為監測胃黏膜狀態的手段。
二、胃癌早期預警指標 - 胃蛋白酶原(PG)檢測1.慢性萎縮性胃炎在胃黏膜癌變是重要的「過渡性事件」
胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其病死率居各種惡性腫瘤之首，其早期診斷、早期治療成為提高患者生存質量、降低病死率的唯一途徑｡目前診斷胃癌的主要方法是纖維胃鏡和上消化道造影檢查，其中胃鏡被稱為是確診胃癌的「金標準」｡
目前觀點認為，部分萎縮是可以逆轉的，而一旦進入腸化生後，就很難發生逆轉。因此，急需要一種工具，能夠敏銳地發現胃黏膜萎縮的情況。此時，胃蛋白酶原檢測即發揮出強大的作用。
當胃底腺萎縮時，主細胞數量減少，PGⅠ水平下降；而由於分泌PGⅡ細胞較多，此時PGⅡ仍然可以維持高水平狀態，此時PGⅠ/PGⅡ顯著下降；當萎縮性胃炎伴有腸化生以及胃竇腺向胃體延伸，出現胃底腺假幽門腺化生時，PGⅡ水平升高更多，PGⅠ/PGⅡ進一步下降。因此PGⅠ水平降低是胃底腺黏膜萎縮的可靠標誌，PGⅠ/PGⅡ側面反映了胃底腺黏膜萎縮程度。
2.幽門螺桿菌感染是胃癌發展的始動因素
胃癌的發生是多因素共同作用的結果。胃癌發生的多步驟假說，即從慢性非萎縮性胃炎（舊稱慢性淺表性胃炎）→萎縮性胃炎→腸化生→上皮內瘤變（舊稱異型增生）→胃癌的病變過程已被普遍接受，而幽門螺桿菌（Hp）感染已成為最重要的始動因素，同時Hp感染目前也已經公認為是胃癌發生的獨立危險因素。
因此，積極進行Hp檢測，已經成為了防治胃癌的重要措施之一。Hp檢測主要分為侵入性和非侵入性兩大類手段，針對Hp陽性的感染人群，各大指南已達成共識，即Hp感染相關胃炎是一種感染性疾病，建議根除。
Hp感染也會顯著影響血清PG水平，起始時，PGⅠ、PGⅡ均升高，PGⅡ升高的幅度更快，則PGⅠ/PGⅡ下降，且Hp感染病灶越大，PGⅠ/PGⅡ降低幅度越大。但是，胃蛋白酶原檢測的結果缺乏特異性，對於判斷Hp是否感染仍需接受專門的Hp檢測。
三、胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）結果分析如下：四、「胃蛋白酶原」檢測結果誤解說明：誤區一：假若體檢時只測PGⅠ，近70%的結果在40~70ng/mL，表面看起來都低於70ng/mL，懷疑胃萎縮，但因未測PGⅡ及比值導致結果不好解釋。當複測PGⅡ時比值90%以上都大於3，此類情況是因中國人群慢淺表性胃炎高發，屬正常生理性胃酸分泌不足。
誤區二：PG陽性就是「胃癌說」：陽性是代表胃癌高風險人群。PG項目是適用於體檢早期簡易篩查胃癌的項目，替代X光及超波篩查胃癌。主要意義不在診斷而在於早發現早預防。正常體檢測15%PG陽性，PG陽性者罹患胃癌的高風險有1%~2%的胃癌早發現率。
誤區三：只看重PGⅠ、PGⅡ的參考範圍值的變化，不重視比值。因胃黏膜分泌PGⅠ受炎症攻擊分泌變動幅度大（70~800ng/mL以上），PGⅡ分泌相對恆定。對比值>3時，PGⅠ增高程度確定胃病種類只能結合臨床分析。對比值<3時建議進一步深度內鏡檢查或病理取材確證預警早期胃癌高風險，並且在近五年都要隨訪監測。因PG陽性者在當年無胃癌者後續5年的胃癌發病率有2%。
五、日本經驗借鑑（「ABC」法+內鏡篩查）我們的鄰國日本，同樣作為胃癌高發國家，在早癌篩查方面卻做得非常出色。他們早癌的篩查策略就緊緊抓住Hp感染及是否發生胃底腺萎縮這兩項可控因素。
日本京都共識針對全民早癌篩查策略，作了如下推薦：首先針對Hp感染，京都共識針對Hp感染，強調「格殺勿論」，全民人人殺菌，根除Hp後，再進行PG的評估。將PGⅠ/ PGⅡ比值≤3.0，作為萎縮性胃炎的診斷臨界值，並以此作為胃癌高危人群篩查的標準。
六、任重而道遠-中國早癌篩查的策略：中國人口基數大，同時胃癌發病率也居高不下，所以找到易行且精準有效的胃癌篩查手段勢在必行。2017年《中國慢性胃炎共識意見》高度肯定了PG的價值，指南給出了如下推薦意見：血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、Ⅱ以及促胃液素-17的檢測可能有助於判斷有無胃黏膜萎縮和程度。血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/ PGⅡ比值聯合抗Hp抗體檢測有助於風險分層管理。
而於2017年年底公布的《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見》，在肯定血清PG價值的同時，進一步提出了新型胃癌篩查評分系統，其中高齡、男性、Hp抗體陽性、低胃蛋白酶原比值（PGR）、高血清胃泌素17（gastrin-17，G-17）水平作為胃癌的高危因子。
其中，G-17是中國指南新增項目。G-17是由胃竇G細胞合成和分泌的醯胺化胃泌素主要生理功能為刺激胃酸分泌、促進胃黏膜細胞增殖與分化。G-17是反映胃竇內分泌功能的敏感指標之一，可以提示胃竇黏膜萎縮狀況或是否存在異常增殖，G-17本身在胃癌的發生、發展過程中也有促進作用。當血清G-17水平升高，可以提示存在胃癌發生風險。
此外與京都共識不同的是，我國共識意見首次提出了適合我國人群的血清學檢測臨界值：即當PGR<3.89，G-17> 1.50pmol/L 時，胃癌的發生風險顯著增高。而京都共識定義的PGR臨界值為≤3。
針對積分的高低，指南將人群分為低危、中危、高危三組，並給出了篩查策略。
但同時，我們也應該看到中國指南的缺點，篩查人群為年齡≥40歲，且有胃癌高發區、Hp感染、既往胃癌前疾病、胃癌患者一級親屬、飲食等其他風險因素的人群。但目前胃癌發病年齡越來越提前，相信未來一定會進入全民普查階段。
綜上所述，血清PG聯合Hp檢測，有助於評估胃癌發生風險，可以作為普通人的常規胃癌篩查手段，但是，它並不能替代胃鏡檢查，針對高危人群，依然強烈推薦進行胃鏡檢查。
原標題：《胃蛋白酶原（PG）檢測的臨床意義》
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