不知道經歷過剖宮產的媽媽們
有沒有遭受這些困擾？
比如↓↓
非經期不規則出血
月經滴滴答答的總是結束不了
盆腔部位疼痛……
隨著全球及中國剖宮產的應用不斷增加
我們今天要討論的這個問題
也該引起更多人重視
目前中國的平均剖宮產率已超過42%
部分省份的剖宮產率超過60%
隨著我國二胎政策的開放
經歷兩次剖宮產的女性比率也是顯著增加
剖宮產留下的疤痕，不只在肚子表面
剖宮產後，我們往往關注肚子上皮膚表面的疤痕，但是深在子宮肌層的疤痕癒合情況，大家有關注過嗎？
其實相比皮膚切口的癒合，肌肉組織尤其是子宮平滑肌組織的癒合，要困難得多，特別是產後子宮的平滑肌癒合，還伴隨著子宮縮和惡露排出之類複雜的子宮復舊過程。
大量研究表明：剖宮產術後出現子宮疤痕癒合缺陷（cesarean scar defect，子宮肌層出現≥2mm的肌層缺陷，以下簡稱CSD）的患病率高達40~80%。
子宮疤痕的產生跟哪些因素有關？
目前發現，子宮剖宮產疤痕缺陷與多次剖宮產，切口與宮頸距離，切口縫合方式，產褥期感染等等多種因素相關，但其病因並未完全清楚，目前產科對其最好的預防就是儘量不做剖宮產——因為子宮肌層的完美癒合實在是太難了。
CSD有什麼危害呢？
大多數人會出現不同的婦科症狀如：不規則子宮出血（28.9-33.6%），經間期點滴出血（63.8-82%），盆腔痛以及不孕等。
這些症狀可能比較影響人們的日常生活，但一般不致命。
最最可怕的還是，如果再一次懷孕，患者可能會遇到比較少見但極其兇險的子宮疤痕妊娠。也就是胎兒正好著床在子宮的疤痕處或者緊靠疤痕處，隨著寶寶長大，子宮疤痕被撐開，嚴重的情況有可能導致子宮破裂，容易引起大出血，甚至可能出現「一屍兩命」的悲慘結局。
疤痕妊娠還有可能穿透子宮侵入膀胱導致出血，需要被迫手術終止妊娠並修補膀胱。
因此邵逸夫醫院張松英教授強調，疤痕子宮再次妊娠一定要在妊娠早期（停經40~42天左右）進行超聲檢查，以明確胚胎著床的部位，及早發現疤痕妊娠以便儘早處理。
CSD患者數以百萬計，已是流行病
2019年，中國大陸地區出生人口總量1465萬，結合WHO發布數據，以保守數據計全國40%的剖宮產率，則2019年的剖宮產手術約有560萬。
那麼可以預計，因剖宮產造成的有症狀的CSD患者是以百萬計了，這儼然是一個流行病了。
因此，剖宮產後出現以上症狀的女性，請先不要對號入座，但很有必要檢查一下是否存在CSD。
如果超聲下看見子宮前壁下段出現肌層≥2mm的缺損，就要找婦科醫生諮詢了。子宮剖宮產疤痕缺損的形態各異，真的可以用坑坑窪窪來形容。
宮腔鏡下 子宮剖宮產疤痕缺損
（2017, 'Niches after cesarean section in a population seeking hysteroscopic sterilization', Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, vol. 214, pp. 104-108.）
因為CSD形態複雜，會形成憩室，息肉，囊腫等結構，導致經血的流出道受阻以及子宮內膜周期不同步等病理現象，所以月經時間延長（長者可達15天以上）或者月經間期的出血是最常見也是對生活影響最大的病症。
應該說，剖宮產後女性如果出現上述症狀，除了不規則陰道出血的傳統診治，我們必須加強對CSD的診治。
子宮剖宮產疤痕癒合缺陷怎麼治療？
目前對CSD的治療，需結合患者的症狀嚴重程度，生育需求，病灶位置與形態，病症毗鄰臟器情況等綜合考慮，制定個性化的治療方案。
非手術治療包括口服藥物、曼月樂環的放置等。
如果患者症狀嚴重影響生活質量，或者其他治療效果不好，則需要經手術治療。
手術治療方法包括宮腔鏡下疤痕開渠術、宮腹腔鏡下或陰式手術下疤痕缺陷修補術等等。
鑑於CSD可能產生的影響和嚴重後果，無論是醫生還是患者對於這種疾病都要更加重視，特別是對於基層醫院，也迫切需要提高相關診療技術。
邵逸夫醫院張松英副院長帶領下的浙江省生殖微創指導中心，在涉及女性生殖系統各方面的臨床與研究均走在前列，其中就包括子宮疤痕缺陷的診療。當前邵逸夫醫院駐紮在道真縣人民醫院的婦產科專家潘洪傑就針對CSD進行了專病幫扶，包括對超聲科進行相關測量培訓，並指導婦科醫生開展CSD的手術治療。我們通過近期開展的兩例微創子宮疤痕缺陷修補術來感受一下。
病例1
宮腔鏡下子宮疤痕修補術（30歲，無生育需求）
病人有兩次剖宮產史，兩年前第二次剖宮產，轉經後經期逐漸延長至15天（前5-7天還是跟之前差不多的月經量，之後就持續點滴狀陰道出血）。
盆腔磁共振發現，子宮術後改變，考慮是瘢痕旁憩室或囊腫。
考慮到患者沒有繼續生育的計劃，要求手術減輕症狀，於是進行了宮腔鏡下子宮憩室手術。術中將子宮疤痕憩室的流出道開渠，剔除囊腫和竇道，電凝異常血管等處理後，患者症狀顯著減輕。
病例2
腹腔鏡下子宮疤痕修補術（32歲，有生育需求）
患者5年前剖宮產，此後月經就開始逐漸延長到至14天（以前月經期是4-5天），超聲檢查發現子宮切口瘢痕憩室樣改變（子宮前壁下段（切口瘢痕處）輪廓光整，其肌間可見0.6×0.7×0.5cm無回聲區，與宮腔相通，此處肌層厚約0.2cm，鄰近正常肌層厚度1.5cm）。
考慮到患者還有繼續生寶寶的計劃，並要求減輕目前症狀，所以把之前的疤痕切除掉重新縫合以增加子宮前壁的厚度，不僅可以減輕月經期過度延長的症狀，還可以避免子宮妊娠後的薄弱甚至破裂，於是進行腹腔鏡下子宮疤痕修補術。
術中將子宮疤痕憩室薄弱處切除，重新縫合子宮下段。當然手術後需避孕1年後，讓子宮好好恢復，複查評估後再考慮妊娠。
邵逸夫醫院婦產科從2017年至今，已派出張笑容、任延巍、張苔、何超蔓、韋偉、孫東京、郝言慶、張留杭、潘洪傑九位專家幫扶貴州省遵義市道真縣人民醫院產科，他們廣泛開展門診、義診，教學查房、業務指導以及手術示教工作。邵逸夫醫院作為浙江省唯一的生殖外科指導中心，在幫扶期間也充分發揮優勢，指導當地婦科圍繞生育力保存開展生殖外科手術，其中包括改良的輸卵管抽芯切除術，改良的子宮內膜異位囊腫手術等。
梁峰冰
主任醫師
專長： 對各種產科併發症及合併症有豐富治療經驗，擅長圍產醫學、胎兒醫學、產前診斷及遺傳諮詢。
門診時間：
慶春院區：
周三上午（名醫）
下沙院區：
周二上午（名醫）
周二下午、周四上午（專家）
楊京燕
主任醫師
專長： 宮頸機能不全的診療，包括孕前、孕期經陰道子宮峽部環扎術及圍手術期管理。對婦產科各種常見、多發病的診治有較豐富的臨床經驗和手術操作技巧，擅長婦科惡性腫瘤的診治及高危產科的搶救。
門診時間：
慶春院區：
周三下午（名醫）
下沙院區：
周一全天（名醫）
周四全天（專家）
黃東
主任醫師
專長： 女性不孕相關的各類生殖微創手術，婦科常見病如子宮肌瘤，卵巢囊腫等的微創手術。尤其擅長卵巢內異囊腫，子宮縱隔，宮頸機能不全等生殖相關的手術。手術操作嫻熟、精湛。主攻方向：生殖微創 婦科腫瘤。
門診時間：
慶春院區：
周一下午、周三下午（名醫）
周一上午、周三上午（專家）
陳建敏
副主任醫師
專長：
婦科良惡性疾病的診治，各種婦科生殖微創手術，女性不孕症、盆腔內異症、卵巢囊腫、宮腔粘連、子宮肌瘤、宮頸機能不全等。主攻方向：生殖微創及婦科腫瘤。
門診時間：
慶春院區：
周一下午（專家）
下沙院區：
周四下午（專家）
來源：邵逸夫醫院
作者：婦產科 潘洪傑
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