松果體區腫瘤的4大手術入路，松果體腫瘤有幾種不同的手術入路，這個取決於腫瘤的位置和形態特徵，還有外科醫生的經驗和習慣、舒適度。
圖示到達松果體區的不同手術入路。小腦上幕下入路（正中和旁正中）是最常用的。圖示也描述了到達松果體區的其它幕上入路。這些包括後縱裂經胼胝體入路、枕部經小腦幕入路和較少使用的經皮層腦室入路。
正中幕下小腦上入路
這是松果體區最受歡迎的手術入路，也是神經外科醫生最熟悉的手術方式。
正中幕下小腦上入路允許外科醫生利用小腦和小腦幕之間的自然間隙到達松果體區；此入路的優勢是，方式簡單，且被大多數外科醫生所熟悉。
因為大多數松果體腫瘤位於中線小腦幕下，正中幕下小腦上入路提供了最直接的接近腫瘤的方式，大部分腫瘤位於大腦深部靜脈的腹側，所以這種手術方式提供了合理的暴露方式，而靜脈相對不受影響，不容易對其造成損傷。
在手術過程中，患者被置於坐位手術，利用重力的作用使小腦回縮，使得小腦表面有寬鬆的手術操作空間，術野內的血液和衝洗液的積聚很少。考慮到術中可能出現的空氣栓塞和不舒適手術操作體位，所以坐位手術時，外科醫生必須承受這些。目前坐位手術是松果體腫瘤合理的手術方式指徵。該入路的缺點：手術通道狹窄和不容易分離腫瘤的下極，其被小腦吲部頂端覆蓋;許多中線部位的橋靜脈常常被切斷；導致小腦靜脈回流障礙，腫脹，影響深部的暴露。
旁正中幕下小腦上入路
在過去的幾年中，我用旁正中幕下小腦上部入路對中線旁大小松果體腫瘤切除取得了令人滿意的效果；中線兩旁的腫瘤使用這種方式最容易進入。
正中旁幕下小腦上部入路聯合了中線旁幕下小腦上和枕部經小腦幕入路的優勢，避免了損傷一些正常結構的風險，然而完成這種入路對技術是一種挑戰，因為手術通道狹窄而深長。
這種通路常採用側臥位完成，緩解坐位手術的缺點；而且只有橫竇和小腦半球有損傷的風險，不需要對竇匯進行操作；如果利用小腦半球側面和小腦幕之間的通路，只有少數橋靜脈在該部位，而很多中線的靜脈可以避免損傷。因為靠近中央的小腦幕表面是向下傾斜，包含中腦，其尾部到達手術通道，獲得更大的手術空間和更好的操作角度；最後，如果需要，切開小腦幕可以更好的暴露腫瘤。
枕部經小腦幕入路
枕部經小腦幕入路需要通過單側枕部開顱術進入顱頂。這種方法可提供充分的手術暴露，對四疊體池，特別是橫向和下方延伸的大的腫瘤切除。
四分之三的俯臥位或側臥位將有助於利用重力牽拉非優勢半球枕葉。頭皮切口為正中旁直切口和枕部馬蹄形切口，此正中垂直切口和U形切口在中線向左，其起始部位於竇匯水平，在上矢狀竇和竇匯處分別鑽2個骨孔，可以獲得較高的骨瓣，暴露位於其下的靜脈竇；腰椎穿刺釋放腦脊液可以使腦組織鬆弛。
從大腦半球間分離暴露直竇，便於毗鄰小腦幕的分離；分離下矢狀竇和大腦鐮，有利於暴露更深部位；從上可見蛛網膜覆蓋的腫瘤和四疊體池。
此入路的缺點：包括解剖定位困難、適當的小腦幕分離、在深部靜脈系統周圍操作、枕葉回縮可能引起同側視野偏盲。總的來說，這是一種有難度的手術入路，有引起很多正常結構損傷的風險。然而，如果腫瘤壓迫推擠靜脈嚴重和腫瘤位於深部靜脈後方的情況時，選擇經枕部小腦幕下入路是合理和安全的。
經枕部小腦幕入路的手術步驟；圖解松果體區手術入路全過程。圖片由AL Rhoton, Jr 提供。
經胼胝體後部入路
經胼胝體後部入路最適合腫瘤起源於背側或吻側至深靜脈結構，使靜脈腹側移位。類似松果體區腫塊的丘腦頂蓋和丘腦後部腫瘤可發生這種形態。
此入路利用頂枕連接處的間隙，切開胼胝體壓部，顯露位於下方的腫瘤。外科醫生在大腦內部的靜脈間或沿著靜脈旁操作；此入路提供最直接的到達腫瘤背側和深部靜脈系統；但是它可能引起局部離斷症狀；如果胼胝體壓部沒有受到腫瘤的影響，其仍有大腦內部靜脈發生損傷的風險。
轉載自：INC國際神經外科醫生集團