嶽瀚遜1，張瑜1，馬敏傑1，魏寧1，霍斌2，藺瑞江1，韓彪1
1. 蘭州大學第一醫院 胸外科（蘭州 730000）
2. 蘭州大學第一醫院 麻醉科（蘭州 730000）
通信作者：韓彪
關鍵詞：自主呼吸麻醉；加速康復外科；胸腔鏡；縱隔腫瘤
引用本文：嶽瀚遜, 張瑜, 馬敏傑, 魏寧, 霍斌, 藺瑞江, 韓彪. Tubeless 經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜誌, 2019, 26(4): 353-357. doi: 10.7507/1007-4848.201808001
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摘要
目的 探討 tubeless 經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術的安全性、可行性及優越性。方法 回顧性分析 2016 年 6 月至 2018 年 6 月蘭州大學第一醫院胸外科前縱隔腫瘤 32 例患者的臨床資料，17 例行 tubeless 經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術，男 8 例、女 9 例，年齡（31.8±8.4）歲；15 例行傳統經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術，男 8 例、女 7 例，年齡（31.1±9.2）歲。對比手術時間、術中最低血氧飽和度（SaO2）、術後清醒時間、術後疼痛視覺模擬評分、術後肺完全復張時間、術後住院時間、住院費用等。結果 Tubeless 組術後清醒時間［（18.5±1.8）min vs.（28.9±4.2）min，P=0.000］、術後疼痛視覺模擬評分（1.6±0.6 vs. 3.5±7.4，P=0.000）、術後住院時間［（2.5±7.2）d vs. （4.3±1.1）d，P=0.000］、住院費用［（3.2±1.1）萬元 vs.（4.9±1.1）萬元，P=0.000］均優於對照組。兩組患者手術時間［（51.7±6.5）min vs.（55.1±8.5）min］、術中最低 SaO2（98.5%±0.9% vs. 98.1%±0.8%）、術後肺復張時間［（33.9±12.2）d vs.（38.4±15.2）d］差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 Tubeless 經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術安全可行，並具有顯著的優越性。
正文
絕大多數原發性前縱隔腫瘤如無禁忌均應行手術治療[1]。自 1992 年 Lewis 等首次將胸腔鏡技術應用於縱隔腫瘤切除手術[2]，因具有手術視野清晰、避免損傷肋間神經等優勢[3]，經劍突下已成為目前胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術的主要入路。由於經劍突下胸腔鏡手術過程無需單肺通氣提供手術視野，縱隔內積液可在胸膜腔負壓作用下進入胸膜腔被迅速吸收[4]，隨著手術器械的更新、手術技術的進步及手術經驗積累，手術時間逐漸縮短[5]，tubeless 技術適宜在經劍突下胸腔鏡前縱隔手術中開展。Tubeless 技術是指在自主呼吸麻醉下進行手術，且不留置導尿管及胸腔引流管[6]。2016 年 Cui 等[7]首次對 tubeless 胸腔鏡縱隔腫瘤切除手術進行報導，並證實其安全可行，但未對其手術方式進行闡述。蘭州大學第一醫院胸外科於 2016 年 6 月至 2018 年 6 月對 17 例患者施行 tubeless 經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術，並與傳統經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術比較，對結果進行回顧性分析，以探討其安全性、可行性及優越性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2016 年 6 月至 2018 年 6 月蘭州大學第一醫院胸外科前縱隔腫瘤患者 32 例，納入標準：（1）術前經影像學檢查診斷為前縱隔腫瘤；（2）腫瘤直徑<5 cm；（3）腫瘤與周圍血管、器官無大範圍粘連；（4）無明顯縱隔淋巴結腫大；（5）無妊娠；（6）美國麻醉醫師協會（ASA）評分Ⅰ～Ⅱ級；（7）體重指數（BMI）<25 kg/m2。根據治療方式將患者分為 tubeless 組與對照組，其中 tubeless 組施行喉罩麻醉，不留置尿管及胸腔引流管；對照組施行氣管插管麻醉，留置尿管及胸腔引流管。Tubeless 組：男 8 例、女 9 例，年齡（31.8±8.4）歲，胸腺增生 2 例，單純胸腺瘤 3 例，胸腺瘤合併重症肌無力 1 例，支氣管囊腫例 3，畸胎瘤 8 例。對照組：男 8 例、女 7 例，年齡（31.1±9.2）歲，胸腺增生 2 例，單純胸腺瘤 2 例，胸腺瘤合併重症肌無力 2 例，支氣管囊腫 2 例，畸胎瘤 7 例。兩組患者一般資料差異均無統計學意義（P>0.05，表 1）。患者或委託人術前了解手術方式及風險，並籤署手術知情同意書。胸腺瘤伴重症肌無力患者術前口服溴吡斯的明控制症狀至穩定。Tubeless 組術前禁食 4 h，禁水 2 h；對照組術前禁食 8 h，禁水 6 h。
1.2 麻醉方法
兩組患者均取仰臥位，麻醉前 30 min 肌肉注射戊乙奎醚 0.6 mg，開放靜脈通道，持續監測心電、血氧飽和度（SaO2）、血壓、呼吸頻率。Tubeless 組採用喉罩通氣靜脈麻醉：麻醉誘導採用舒芬太尼 0.5 μg/kg、依託咪酯 0.3 mg/kg，置入喉罩，氧流量設置為 2～3 L/min，麻醉維持採用瑞芬太尼 5～10 μg/（kg·h）、丙泊酚 2～4 mg/（kg·h）持續靜脈泵入，術中根據需要追加舒芬太尼 5 μg/次、順式阿曲庫銨 2 mg/次。對照組採用氣管插管全身麻醉：麻醉誘導採用舒芬太尼 0.5 μg/kg、依託咪酯 0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨 0.15 mg/kg，置入單腔氣管插管，通氣參數設置為 7 ml/kg、呼氣末正壓（PEEP）5 cm H2O、呼吸頻率 12 次/分，麻醉維持採用瑞芬太尼 5～10 μg/（kg∙h）、丙泊酚 2～4 mg/（kg·h）靜脈泵入及七氟烷 1%～2% 吸入，術中根據需要追加舒芬太尼 5 μg/次、順式阿曲庫銨 5 mg/次。術後患者能根據指令完成伸舌、抓握等簡單動作並確切回答姓名等簡單問題即判斷為完全清醒。
1.3 手術方法
兩組患者手術方式相同，均採用經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術。患者取仰臥位，麻醉滿意後，對照組進行導尿，雙腿儘量分開呈「人」字形。術者立於患者雙腿之間，扶鏡助手立於患者右側。取劍突下切口為觀察孔，置入 10 mm trocar，注入壓力為 8～12 cm Hg 的 CO2 建立人工氣胸；取雙側肋弓下緣切口為操作孔，置入 5 mm trocar。進胸探查，打開雙側縱隔胸膜，顯露雙側膈神經，切除胸骨後至雙側膈神經，甲狀腺下級至雙側膈肌範圍內的縱隔病變及脂防組織。對照組放置縱隔引流管，囑麻醉師吸痰、鼓肺，確定肺復張良好，嚴密止血，清點器械、敷料無誤後關胸。Tubeless 組術後禁食禁水 4 h，對照組術後禁食禁水 8 h。術後每日複查胸部 X 線片，直至觀察到雙肺完全復張。
1.4 觀察指標
觀察指標包括手術時間、術中最低 SaO2、術後清醒時間、術後疼痛視覺模擬評分（VAS）、術後肺完全復張時間、術後住院時間、住院費用等。
1.5 統計學分析
採用 SPSS 24.0 軟體進行統計學分析。計量資料採用均數±標準差（）表示，組間比較採用 t 檢驗；計數資料採用 n（%）描述，組間比較採用卡方檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者圍術期均無死亡及嚴重併發症，順利出院。Tubeless 組術中無轉為氣管插管全身麻醉，術後 1 例因胸腔積液行胸腔閉式引流。Tubeless 組術後清醒時間［（18.5±1.8）min vs.（28.9±4.2）min，P=0.000］、術後 VAS（1.6±0.6 vs. 3.5±7.4，P=0.000）、術後住院時間（2.5±7.2 d vs. 4.3±1.1 d，P=0.000）、住院費用［（3.2±1.1）萬元 vs. （4.9±1.1）萬元，P=0.000］均優於對照組。兩組患者手術時間［（51.7±6.5）min vs.（55.1±8.5）min］、術中最低 SaO2（98.5%±0.9% vs. 98.1%±0.8%）、術後肺復張時間［（33.9±12.2）d vs.（38.4±15.2）d］差異均無統計學意義（P>0.05，表 2）。胸腺增生及胸腺瘤患者出院後 1 個月、3 個月、6 個月、1 年門診隨訪胸部 CT，支氣管囊腫及畸胎瘤患者出院後 1 個月門診隨訪胸部 X 線片，無患者出現聲音嘶啞、肺不張、肋間神經痛等手術併發症，無患者出現腫瘤復發及轉移，隨訪患者 31 例，隨訪率 96.88%。
3 討論
前縱隔腫瘤大部分為良性腫瘤或低度惡性腫瘤[8]，由於前縱隔腫瘤有影響心肺功能及潛在惡變的可能[9]，除惡性淋巴源性腫瘤適用於放化療外，若無手術禁忌，絕大多數原發性前縱隔腫瘤均主張行手術治療[1]。在前縱隔腫瘤切除手術領域，國內外曾為減輕患者的創傷與疼痛進行過諸多探索。傳統前縱隔腫瘤切除手術採用前正中切口胸骨劈開的方式，該方式破壞了胸骨的穩定性，增加了胸骨、縱隔及肺部感染的概率[3]。 1992 年 Lewis 等首次將胸腔鏡技術應用於縱隔腫瘤切除手術[2]，因具有創傷較小、併發症較少、術後恢復較快等優勢，胸腔鏡手術逐漸成為前縱隔腫瘤切除的主要手術方式[10]，最常見手術入路是經右側或雙側肋間[11]。然而，由於經肋間胸腔鏡手術往往需要單肺通氣提供手術視野，單肺通氣可增加患側肺部感染的機率，甚至引起急性肺損傷（ALI）、急性呼吸窘迫症候群（ARDS）及膈肌功能障礙等嚴重併發症[12]；術中肋間切開及經肋間器械操作，對肋間神經產生的卡壓與破壞，可造成術後肋間不適[1]。2014 年研究者[13]首次報導經劍突下前縱隔腫瘤切除手術，這種手術方式可更好顯露膈神經，切除範圍可達胸骨上窩，減少對呼吸與循環功能的影響，避免對肋間神經的損傷，麻醉後無需變換體位[3, 11]，目前已成為胸腔鏡縱隔腫瘤切除的主要手術方式。由於經劍突下胸腔鏡手術過程無需單肺通氣提供手術視野，縱隔內積液可在胸膜腔負壓作用下進入胸膜腔被迅速吸收[4]，隨著手術器械的更新、手術技術的進步及手術經驗和積累，手術時間也逐漸縮短[5]，tubeless 技術適宜在經劍突下胸腔鏡前縱隔手術中開展。2016 年 Cui 等[7]首次對 tubeless 胸腔鏡縱隔腫瘤切除手術進行報導，並證實其安全可行，但未對其手術方式進行闡述。Tubeless 技術在經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術中的應用進一步減少了患者的創傷與疼痛，加快了患者的康復速度，使得前縱隔腫瘤切除手術在加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的指導下又邁進了一步。
ERAS 理念指導我們優化麻醉與手術過程，加快患者的康復速度[14]。Tubeless 技術可有效減輕患者的創傷與疼痛，促進術後活動，縮短住院時間，減少住院費用，與 ERAS 理念相契合。Tubeless 技術包含自主呼吸麻醉、不留置導尿管及胸腔引流管，其中自主呼吸麻醉因不使用氣管插管，可避免對聲帶與氣管黏膜的損傷，減少咽喉痛、喉頭水腫、聲帶損傷、喉返神經麻痺等咽喉部併發症等的發生[15]；減少麻醉藥用量，可減輕麻醉反應，利於患者儘早進食[16]；同時為不耐受氣管插管的患者提供了手術機會。不留置導尿管可避免尿道損傷、慢性感染、膀胱結石等多種併發症等多種尿路併發症的發生[17]，不留置胸腔及縱隔引流管可減少患者不適[4]，擺脫了導尿管與胸腔引流管的束縛，有利於患者術後活動與功能鍛鍊，從而加快康復速度[7]。在本次研究中，tubeless 組在手術時間（圖 1）術後清醒時間、術後疼痛 VAS、術後住院時間、住院費用及術前術後禁食水時間方面明顯優於對照組，正是 tubeless 技術優勢的體現。目前 tubeless 技術已在肺大皰切除、胸交感神經鏈條切段、肺組織活檢、亞肺葉切除、肺葉切除、縱隔腫瘤切除等手術中得到應用[7, 18-21]，證實了其安全性、可行性，並體現出了一定的優越性。將 tubeless 技術應用於臨床實踐，其技術優勢會轉化為社會效益優勢，住院費用的減少可減輕患者經濟及國家財政的負擔；術後不適的減輕有利於緩解患者心理壓力，可提升患者的滿意度；住院時間的縮短可提高科室床位周轉率，提升科室效益，同時增加現有醫療資源的利用率。
目前，Tubeless 技術應用於經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術仍存在一些不足。首先，在現有技術條件下，應用這項技術有著較嚴苛的條件，對存在肥胖（BMI>30 kg/m2）、凝血功能障礙［國際標準化比值（INR）>1.5］、持續咳嗽咳痰、胃食管反流、神經系統疾病、廣泛胸膜粘連、低氧血症（PaO2<60 mm Hg）及高碳酸血症（PCO2>50 mm Hg）的患者，均不能施行自主呼吸麻醉[22]；美國麻醉醫師協會（ASA）評分 Ⅰ～Ⅱ 級，BMI<25 kg/m2，心肺功能正常的患者，在手術創面小，術中出血量少，術後無明顯滲血的情況下，方可不留置胸腔及縱隔引流管[4, 23]。其次，一旦出現手術時間過長或血流動力學不穩定的情況，必須留置導尿管，以避免膀胱過度充盈並監測腎臟功能[24]。同時，術中打開雙側縱隔胸膜後可能出現明顯的低氧血症，須在術前嚴格評估患者肺功能，並在術中維持恰當的 PEEP 及注入 CO2 建立人工氣胸的壓力。我們的研究中tubeless 組 1 例患者在術後複查中發現胸腔積液需行胸腔閉式引流，可能與術中使用超聲刀造成大量脂肪組織液化且關胸前抽液不徹底有關。
通過本次研究，我們證實 tubeless 技術應用於經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術具有安全性、可行性以及顯著的優越性，符合加速康復外科理念，同時要求術前對患者進行系統的評估與篩選，術中進行更為嚴謹的麻醉監測與手術操作，術後進行規律的複查與隨訪。本次研究存在以下不足，（1）患者例數較少，有待更大樣本的研究進行驗證；（2）入組患者中畸胎瘤患者比例較高，與其他中心研究結果存在明顯差異[1, 5, 25]，有待開展有關本地區不同類型前縱隔腫瘤發病率的研究；（3）考慮麻醉反應帶來的風險，tubeless 組患者術後禁食禁水時間仍然較長，隨著麻醉技術的提升與經驗的積累，tubeless 組患者術後禁食禁水時間將逐漸縮短；（4）由於考慮器械相互幹擾可能增加手術難度並延長手術時間，本次研究未採用創傷更小的單孔胸腔鏡技術，隨著手術器械的更新及手術技術的學習，未來我們將開展 tubeless 經劍突下單孔胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術的研究。