本文來源 醫學界臨床藥學頻道
文 葛金華
2019年1月，一篇《上海頭孢過敏致死案調查：有沒有皮試是關鍵嗎？》的報導引起熱議。
報導稱，2018年12月18日下午，張某在上海某醫院被診斷為分泌型中耳炎，輸注「注射用頭孢曲松鈉」後疑似過敏性休克，短短90分鐘不到便因搶救無效死亡。
在這起醫療糾紛中，患方和醫院爭議的焦點在於：使用頭孢菌素前是否需要做皮膚試驗（簡稱皮試）。
其實，關於頭孢菌素使用前要不要做皮試，有很多朋友曾留言詢問：頭孢需要做皮試嗎？
關於頭孢菌素使用前是否需要進行皮試，一直都存在爭議：
中華人民共和國藥典委員會編寫的《中華人民共和國藥典-臨床用藥須知（2015年版）》和衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》均未要求頭孢菌素類抗菌藥做皮試。
我國藥品說明書和參考書對此有多種描述，有些頭孢菌素要求皮試，有些頭孢菌素不要求皮試，讓臨床醫師無所適從。
關於頭孢菌素類抗生素的皮試問題，我們整理出10個大家都比較關心的問題，供大家參考。
01
頭孢菌素皮試有明確的循證依據嗎？
答：大量研究表明，頭孢菌素皮試的符合率低於30%，過敏的預測價值低。
那麼頭孢菌素皮試對過敏性休克等嚴重的速髮型過敏反應的預測作用如何？
相關的循證證據尚不充分，且陽性率遠高於過敏性休克等副作用的實際發生率，因此不推薦在使用頭孢菌素類抗生素前進行皮試普遍篩查。
也就是說，頭孢菌素皮試缺乏明確的循證依據，皮試陽性預測值和靈敏度低，容易出現假陰性結果。
02
有過敏史者發生
頭孢菌素過敏的危險增加嗎？
答：與無青黴素過敏史者相比，有過敏史者發生頭孢菌素過敏的危險增加8倍，且不同頭孢菌素之間可能存在交叉過敏反應。
醫護人員在使用頭孢菌素類抗生素前，應注重對患者及其家族過敏史的詢問，包括過敏藥物、食物及過敏時的臨床表現等，並詳細記載於病歷中。
來源：pexels
03
什麼情況需要做頭孢菌素皮試？
答：2008年北京藥學會抗生素專業委員會《頭孢菌素類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識》（下文簡稱《08年共識》）對於使用頭孢菌素前是否需要皮試給出建議：
如果藥品說明書明文規定使用前需做皮試，則必須做；
如果藥品說明書未明確規定，則需根據患者是否為過敏體質、既往藥物過敏史、患病嚴重程度等綜合考慮是否進行皮試。
2018年9月19日，浙江質控發布《浙江省頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗指導意見》。
意見指出以下三種情況需要做皮試，一定要牢記：
1.藥品說明書明確要求進行皮試的；
2.既往有明確β-內醯胺類抗菌藥物速髮型過敏反應史的患者；
3.既往有頭孢菌素過敏史的患者，因臨床情況確需使用時，應儘量選用化學結構側鏈差異大（參考表1）的其他頭孢菌素，以減少或避免交叉過敏反應的發生，而且使用前應用擬用藥品做皮試；
皮試和使用前，應告之患者，並請患者填寫相關知情同意書。
確需進行頭孢菌素類抗生素皮試時，須由臨床醫師開具皮試醫囑。
表1 頭孢菌素的側鏈同源性
04
哪些頭孢菌素必須做皮試呢？
答：臨床用藥時，一切以藥品說明書為準！
藥品說明書中要求做皮試的頭孢菌素有：頭孢替唑鈉、頭孢噻吩鈉、頭孢替唑鈉、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢甲肟鈉、頭孢米諾鈉、頭孢曲松鈉。
05
用哪種皮試液進行皮試？
答：《08年共識》指出，如果需要對頭孢菌素進行皮試，必須使用原藥配置皮試液！
不能用青黴素或其他種類的頭孢菌素替代作為皮試液。
建議使用皮內試驗，目前推薦的皮試液濃度為300-500μg/ml，注射量為0.1ml，結果判斷可參照青黴素的方法。
06
什麼原因可能導致
皮試出現假陽性和假陰性？
答：有研究表明，皮試前用含有酒精的消毒劑消毒可能導致皮試假陽性。因此有專家建議，皮試消毒用0.9%氯化鈉注射液。
應用抗組胺藥物（苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定等）、H2受體拮抗劑（雷尼替丁等）、全身性腎上腺皮質激素等藥物可能影響皮試結果，因此需要注意了解皮試患者是否存在以上合併用藥的情況。
07
皮試陰性就說明該藥不會過敏嗎？
答：由於皮試預測價值低，即使頭孢菌素皮試陰性，也要密切觀察患者的用藥反應，對過敏反應要有足夠的警惕。
醫護人員在頭孢菌素類藥物皮試和使用期間，應注意密切觀察患者狀態，如發現皮疹、心悸、胸悶、嘔吐、呼吸急促等過敏現象，及時予以相應處理，立即停藥，同時填寫「藥品不良反應報告表」。
由於過敏反應難以預測，因此過敏反應的發生不是醫務人員的責任，但發生後處理不當或沒有相應的救治措施，醫院則要面臨一定的法律風險。
應當特別注意的是，不要因為皮試陰性而認為患者使用該藥不會過敏，導致在出現過敏表現的時候沒有引起重視，造成誤判和延誤診治。
08
青黴素過敏
與頭孢菌素過敏有何種關聯性？
答：皮試陽性不等同於過敏，青黴素皮試陽性不等同於青黴素過敏。
有青黴素過敏史的患者，對頭孢菌素類過敏的發生危險增加，對其他非β-內醯胺類藥物過敏危險也增加。
頭孢菌素C7位側鏈對於預測青黴素類和頭孢菌素之間的交叉反應性有關：
第一、二代頭孢菌素的C7位側鏈與青黴素側鏈相似，交叉過敏反應率約為1%；
第三、四代頭孢菌素的C7位側鏈與青黴素側鏈不同，交叉過敏反應罕見。
來源：pexels
09
對青黴素類過敏
是否還能用頭孢菌素？
答：《08年共識》指出，如果患者對青黴素類嚴重過敏，應禁用頭孢菌素類抗菌藥。
如果對青黴素一般過敏，則可根據病情需要慎重選用頭孢菌素類抗菌藥。
現有研究表明，青黴素類與第一代頭孢菌素交叉過敏反應發生率明顯高於第二代、三代和四代。
因此，對青黴素一般過敏者，宜選用第二、三、四代頭孢菌素，特別是第三、四代頭孢菌素更為安全。
10
出現嚴重過敏反應如何處置？
答：出現嚴重過敏反應的搶救措施如下:
1.切斷過敏原
立即停用頭孢菌素類藥物，靜脈給藥者更換輸液瓶及輸液器。
2.保持呼吸道通暢
立刻給予吸氧處理，及時清除呼吸道分泌物，必要時氣管插管。
3.儘早建立靜脈通路
4.抗休克治療
腎上腺素肌肉注射。成人用量為0.2-0.5mg（1:1000），小兒用量為0.01 mg/kg（1:1000），每5-15分鐘重複給藥一次，直到臨床症狀改善；
出現低血壓休克或對初始的肌肉注射腎上腺素無反應，可給予1:10000腎上腺素0.1ml/kg靜脈注射；
如持續存在低血壓，可給予腎上腺素1-5 g/kg·min（兒童0.1-1 g/kg· min）持續靜脈滴注維持，或根據血壓、心率情況調整用量。
補充0.9%氯化鈉注射液等保證足夠的組織灌注。
5.抗過敏治療
糖皮質激素：應早期靜脈輸入大劑量糖皮質激素。可選用氫化可的松200mg或高劑量甲潑尼龍（可用至30mg/kg），緩慢靜滴；或靜脈推注地塞米松5-10mg；然後根據病情酌情給予糖皮質激素維持治療。
抗組胺藥：通常肌肉注射異丙嗪25-50mg。神志清醒者可口服西替利嗪20mg或氯雷他定10mg。
也可以靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20ml抗過敏治療。
6.監測心電、血壓、脈搏、呼吸
參考文獻：
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[4] 澤碧, 達娃央金.基於藥品說明書分析頭孢菌素類皮膚過敏試驗[J].西藏科技，2018，42(2):56-59.
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