原創 華山感染
旅行者腹瀉：原來水土不服是真的
「旅行能拓展人的心靈，卻也會讓人拉肚子。」
——寫在前面
一個真實的病例
愛好攝影的老王去年剛退休，思量著終於有閒空下來，可以出國看看。便去旅行社報名，和老伴去了東南亞三國的團隊旅遊。旅途中既有隨團一起的團餐，嘗到了冬陰功湯、碳烤大蝦等傳統的東南亞美食，也嘗試了不少街邊攤販的小食。
誰知道行程第四天出現了大便次數增多，每天約2-3次稀便。自以為是「水土不服」，趕緊吃了兩片自備的抗生素，腹瀉卻不見好轉。症狀雖然不嚴重，既沒有肚子痛，也沒有嘔吐，但是卻明顯影響了旅行的質量：別人在欣賞美景，他在尋找廁所，別人在大巴上歡聲笑語，他卻憋得臉青一陣白一陣的，導遊精彩地解說根本聽不進，特地新買的單眼相機也根本沒有派上用場。就這樣尷尬地熬過了10天的行程，症狀似乎略有好轉，回到家中後從此對出國旅行產生了畏懼心理。原本退休後10年週遊世界的計劃也成為泡影。
老伴催促老王去醫院檢查一下，可是在家的老王似乎胃腸功能並沒有問題，那到底是什麼原因使得拉肚子成為旅行的主旋律，有沒有辦法預防這種尷尬的事情再次發生呢？老王偶然中得知華山醫院感染科開設了旅行門診，專門治療一種叫做「旅行者腹瀉」的毛病，那自己這種情況是不是「旅行者腹瀉」呢？便特意趕來諮詢。
旅行者腹瀉是不是「水土不服」呢？
實際上，旅行者腹瀉最主要的因素是因為攝入了受汙染的食品和飲料引起的。當然你也許會問，那為什麼原住民吃著和我們一樣的東西卻很少感染呢?不排除有2個因素，一是旅行造成的疲勞引起你免疫功能的降低，二是你的腸道菌群可能在短時間內很難適應旅行地區的飲食結構，它可能和你原有的習慣差太多啦~原住民們長期居住在這個地方，對這裡的飲食形成了機體免疫，所以就不會像你一樣腹瀉啦。所以，從這個意義上說，旅行者腹瀉也是一種「水土不服」~
旅行者腹瀉有哪些表現？
根據旅行的類型和地點，旅行者腹瀉的發作通常在頭2周內發生。表現為突然發作的稀便、水樣便，伴有腹痛、發熱或者裡急後重（就是拉完了還想拉
）。嚴格的學術定義呢，還有頻率、持續時間和嚴重程度的要求，比如24小時內的出現至少3次。讓我們來認識一下這些讓人尷尬又煩惱的便便吧，看看到底什麼是腹瀉呢？
圖 布裡斯託大便分類法（Bristol Stool Chart）中第6/7型大便就是屬於腹瀉的便便（圖片來源：丁香醫生）
旅行者腹瀉患者發作時候的「緊迫感」常常令人終身難忘且尷尬不已，部分人可能會有前驅症狀，比如胃腸道咕嚕咕嚕響、發熱。在剛發作的時候，經常有噁心嘔吐症狀，年輕的患者更容易出現脫水。輕度的脫水也會加重乏力、頭疼和肌痛的症狀。
由於腹瀉的原因和身體狀況的差異，旅行中腹瀉的臨床表現有輕有重，臨床症狀較輕者恢復起來也快。但是其中絕大多數將在發作後的24小時內不能正常活動，也大約有25％的腹瀉旅客會必須改變他們的旅行計劃，症狀通常在3至4天內緩解。
何時&何地會發生？
說起旅行者腹瀉，我們想像中它應該是在整個旅行過程發生的概率是相同的，但是統計學告訴我們實際並非如此。通常隨旅行時間的延長，旅行者腹瀉的發生率逐漸下降。肯亞的一項研究顯示，其發生率在旅行第一周為36.7％，第二周下降到四分之一（9.9％），到了第三周繼續下降到三分之一（僅3.3％）；因此如果你的旅行時間越久，發生旅行者腹瀉的概率越低。
我們通常使用至旅行目的地後的2周內的發生率來評估旅行者腹瀉的高發程度。
高風險地區：發生率≥20%
中風險地區：發生率8-20%
低分險地區：發生率<8%
隨著國家/地區經濟的發展或者旅行設施的逐漸完善，旅行者腹瀉的發生率會逐漸下降。但是總體來說相較於20年前的65%左右，現在的總體發生率已經有顯著的降低啦，目前發生率在10%-40%之間。但是呢，我們發現南亞和中西非地區仍然是旅行者腹瀉的高發地區，北非地區甚至從中危地區逐漸變為了高危地區。大家到相關地區旅行的時候一定要額外小心哦~
旅行者腹瀉的罪魁禍首
旅行者腹瀉患者約中50%-94%可以找到致病病原體。
大部分的旅行者腹瀉是由腸源性病原體引起的，通常有細菌，病毒，寄生蟲等等。其中，細菌是最常見的病因，佔病因的80%-90%。當然有的時候也可能是由多種病原體混合感染引起。
旅行者腹瀉的常見病原體如下：
細菌
各種各樣的大腸桿菌、沙門菌屬、空腸彎曲菌、志賀菌屬、氣單胞菌屬、脆弱擬桿菌、弧菌屬、弓形桿菌屬
病毒
諾如病毒、輪狀病毒
寄生蟲
賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲屬、微孢子蟲屬、溶組織阿米巴
另外，不同的病原體在不同的地方發生概率是不一樣的~下面這個表格會告訴大家一些常見病原體在不同的地區的發生概率。
什麼人&什麼情況下容易中招？
哪些人特別容易罹患旅行者腹瀉？
旅行者腹瀉沒有性別偏向性，男女都會發生。但是相比男性，女性更容易去尋求醫療幫助。
青年比老年人更容易發生，因為青年人更容易胡吃海喝呀。
哪些人發生旅行者腹瀉後果會特別嚴重？
免疫低下的人，特別是兒童要家長重點關注;
有糖尿病，炎症性腸病，肝硬化的患者;
長期服用例如奧美拉唑等抑酸劑的人
不洗手的人
旅行前請好好學習六步洗手法！
哪些地方是旅行者腹瀉的高危地區？
氣候溫暖且無廁所的地區；
電力不足的地區；
缺乏潔淨水資源地區；
供水不足地區；
在溫帶地區，旅行者腹瀉可能有季節性偏向性，旱季更容易發生
在衛生條件相對較好的發達國家旅行，也要防範旅行者腹瀉嗎？
當然，即使在發達國家，餐廳處理和準備食物衛生環節的問題也有可能造成食物汙染。切不可大意哦！
得過一次旅行者腹瀉，可以有免疫力不得第二次嗎？
旅行者腹瀉引起的病原體多種多樣，切記如果你即使在同一次旅行中曾發生過旅行者腹瀉，也不要大意，這並不意味著不會發生第二次。
如何預防旅行者腹瀉？
完美假期人人都想擁有，愜意悠閒的旅行變成了緊張難堪的衛生間尋找之旅顯然是大家都不願遇到的情況。因此，預防旅行者腹瀉就成了守衛完美假期的必要條件之一，畢竟，預防旅行者腹瀉的發生比起治療旅行者腹瀉或者它的併發症要來得更加經濟實用。具體的預防措施有哪些呢？
# 正確識別高危人群
首先需要明確的是旅行者腹瀉的高危人群。旅行者腹瀉的高危人群主要包括兩類：發生旅行者腹瀉風險更高的人群或出現旅行者腹瀉併發症風險更高的人群。
旅行者腹瀉的高危人群
發生旅行者腹瀉風險升高
免疫缺陷人群
胃酸分泌低下
年輕人、冒險者或者參加極限旅遊的人群
經濟基礎較好的
過去6個月內未去過熱帶地區
從發達地區到欠發達地區旅行的人群
<6歲的兒童
出現旅行者腹瀉併發症風險升高
高齡人群
有慢性胃腸病基礎的
妊娠婦女
# 飲食的選擇和處理
所謂「病從口入」，正確地選擇和處理飲食是旅行者腹瀉最關鍵的預防措施。所有的措施可以用一句口號概括：煮沸，煮熟，剝皮，不然就別吃（boil it, cook it, peel it, or forget it），儘管這句口號聽上去擲地有聲也確實有道理，但實際旅行中，能嚴格遵守這些要求的旅行者卻並不容易。
從下圖我們可以了解哪些食物是安全的（左），哪些食物是我們要避免的（右）。簡而言之，正確的飲食飲料的選擇和處理是預防旅行者腹瀉的重要環節。建議旅行全程飲用瓶裝水或碳酸飲料，容器保證乾淨清潔，最好有密封蓋。吃充分燒煮的新鮮熱食，避免進食沙拉、調味醬汁、或生冷食物。
左圖：相對安全的食物，包括：碳酸飲料、瓶裝水、剝皮後水果、充分燒煮的食物或罐頭食物；
右圖：高風險食物，包括：生冷食品、調味劑、冰塊等
圖片來源：https://wwwnc.cdc.gov/travel/page/food-water-safety
# 可以通過喝酸奶來預防旅行者腹瀉嗎？
益生菌預防旅行者腹瀉的理論依據是定植在胃腸道內的非致病性微生物可以取代或者預防致病性微生物的入侵，還可以調節腸道內pH，從而抑制腸道微生物的生長。益生菌安全性較好，旅行者在保證謹慎選擇食物和飲水的前提下，仍然可以作為輔助預防用藥。酸奶中雖然含有部分益生菌，但作為食品，其中益生菌的種類和含量參差不齊，並且在非冷藏的環境中可能會導致活性喪失，因此喝酸奶不是預防旅行者腹瀉的推薦方法。
# 旅行者腹瀉有沒有可以預防的疫苗接種
由於旅行者腹瀉涉及的病原體眾多，因此針對旅行者腹瀉的疫苗發展非常緩慢。目前試驗中的疫苗主要針對志賀菌屬、傷寒桿菌、霍亂弧菌和腸產毒性大腸埃希菌。疫苗在預防旅行者腹瀉方面的效用依然具有爭議，即使接種了疫苗，旅行者仍需要隨身攜帶治療藥物，必要時甚至仍然需要接受預防性治療。
# 醫生是否推薦服用抗菌藥物來預防旅行者腹瀉
抗菌藥物耐藥性的出現給旅行者腹瀉的預防性治療帶來難題，迫使預防性抗生素的選擇隨細菌耐藥性而改變。通常來講並不推薦免疫功能正常的，沒有嚴重腸道疾病的人群通過服用抗菌藥物來預防旅行者腹瀉。而對於免疫缺陷或者有炎症性腸病的人群，去高危地區旅行，可以服用抗生素進行預防細菌造成的腹瀉，避免腹瀉產生的嚴重後果。
旅行者腹瀉的治療
旅途中出現腹瀉到底應該怎麼辦？
1.保證液體攝入是重中之重
對任何急性旅行者腹瀉或胃腸炎，補充充足的液體，維持機體水電解質平衡是最基礎也是最重要的治療手段。大部分輕至中度的旅行者腹瀉通過增加補充含有糖分的液體即可改善症狀。
對於大部分健康成年旅行者，若出現輕度的旅行者腹瀉症狀，通過攝入普通液體，如果汁或不含咖啡因的運動飲料等即可改善症狀。
對於頻繁出現水樣瀉或嘔吐的、兒童/嬰兒或老齡旅行者，必須及時給與平衡補液鹽（ORS）同時進行醫學評估。平衡補液鹽一般在當地的藥店都可買到。自製ORS配方一般為：6勺糖+0.5勺鹽，混合進1L飲用水中。
2.可以選用一些止瀉藥減輕腹瀉症狀
輕度的旅行者腹瀉（24小時內解1-3次稀便伴或不伴有腸道症狀）通常是自限性的。通過積極的液體支持，聯合抗動力藥等非抗菌藥物，如洛哌丁胺等藥物，即可改善症狀。洛哌丁胺通過減少腸道蠕動，降低糞便的排出。需要注意的是，洛哌丁胺禁用於2歲以下的兒童，若旅行者腹瀉患者出現體溫>38.5℃的發熱或出現血便，需要聯合抗生素治療。
3.抗生素對細菌性旅行者腹瀉有一定效果
抗生素可以縮短細菌造成的中至重度旅行者腹瀉的病程，但對於病毒造成的腹瀉沒有任何作用。藥物的選擇取決於旅行者所在的目的地位置。但是相關抗菌藥物的獲取需要醫師的處方。一般而言，旅行者腹瀉的療程約為3天左右。
如果旅行歸來，持續腹瀉怎麼辦？●●
大多數情況下，旅行者腹瀉是急性、自限性的，但約有2%旅行者的胃腸道症狀會持續＞14天，成為持續腹瀉。旅行歸來持續腹瀉的發病機制主要包括以下幾種，明確病因才能有效治療持續腹瀉。
1｜持續感染
免疫抑制、其他致腹瀉病原體的繼發感染，或原蟲感染均可導致腹瀉遷延。旅行者持續腹瀉病程越長，寄生蟲原蟲性感染的可能性就越大。
01
02
03
1：隱孢子蟲；2：溶組織內阿米巴；3：賈第鞭毛蟲
2｜基礎有胃腸道疾病
旅行前已存在的慢性胃腸道疾病，如炎症性腸病或乳糜瀉等。需結合病史、實驗室檢查、影像學檢查、腸鏡及活檢進行診斷。
3｜感染後腸道易激症候群
4-31%旅行者腹瀉患者在急性胃腸道感染得到控制後持續存在胃腸道症狀，無明確病因。其特徵為小腸絨毛萎縮、吸收表面積減少、雙糖酶缺乏，攝入大量乳糖等雙糖時出現滲透性腹瀉。感染後腸道易激症候群的診斷需先排除前述兩類病因。
總之，出門在外旅行途中，誰都不希望因為突如其來的「拉肚子」而掃興。如何避免發生旅行者腹瀉，關鍵在於對於旅行目的地有比較充分的了解，做好相應的準備；同時養成良好的飲食衛生習慣，避免病從口入；對於高風險人群到高風險地區旅行，可以使用藥物進行預防。一旦旅途中萬一不幸中招，也不必緊張，保證水份攝入，絕大多數都能自行緩解。如果持續不緩解，還可以來「旅行門診」尋求醫療幫助。
文字：阮巧玲 張昊澄 喻一奇 周晶雨
編輯：喻一奇
審稿：王新宇
參考文獻及來源：
1. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2017.
2. Sanders, J. W., et al. Travel Medicine (Fourth Edition). London, Elsevier; 2019.
3.Steffen R, Hill DR, DuPont HL. Traveler’s Diarrhea: A Clinical Review. JAMA. 2015;313(1):71–80.
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