原創 何金山 醫學界心血管頻道
猝死心電圖第三期上線，winter is coming，小心！
看過《權利的遊戲》的小夥伴，一定對這句話深有印象：「winter is coming」，這貫穿始終的恐怖囈語，堪比童年的狼來了，不過前者是嚇唬人的，後者被證明是真的很嚇人。
但你可知道，在我們的猝死心電圖中，也有一個winter，如同異鬼一樣讓人膽寒。
《權力的遊戲》
所有的猝死都是蓄謀已久，這說明，猝死始於陰謀，終於沒有發現陰謀。人最大的恐懼，來自於無知。對某個東西或某件事，我們知道的越少，它就越是恐怖，疾病同樣如此。
比如導致猝死最常見的原因是冠心病，冠心病中最嚴重的類型為急性ST段抬高型心梗（STEMI），STEMI雖可以帶來嚴重的臨床後果——能夠導致心衰、惡性心律失常和猝死，但由於醫療知識的普及，我們對它了解越來越多，知道胸痛要及時就診、就診後要儘早進行血運重建。
它的危險是明面上的、寫在臉上的，因而大家對它的恐怖是逐漸降低的。但對於有一些疾病我們認識不足，未能充分而及時地識別——表面風平浪靜，實則早已波濤洶湧，最終造成災難性的臨床後果！
這，才是真正的駭人之處……
患者突發胸痛，心電圖示竇性心律
這是一位48歲的男性患者，既往有高血壓、糖尿病、高脂血症等多個冠心病危險因素，2小時前睡眠中出現胸痛、表現後胸骨後壓榨感，患者含服硝酸甘油1片，3分鐘後胸痛略緩解。
1小時前胸痛再發、性質同前，為進一步診治，患者前往醫院就診。急診時患者仍訴胸痛，程度較晨起時略輕，急診心電圖如圖1所示。患者心電圖表現為竇性心律，最突出的特點是——胸前導聯ST段呈上斜型壓低伴T波對稱高尖、胸前導聯無ST段抬高、aVR導聯ST段抬高0.1 mv、V1-V3導聯R波遞增不良。急診查肌鈣蛋白I（TNI）0.08 ng/ml。
圖1：竇性心律，胸前導聯ST段呈上斜型壓低伴T波對稱高尖，胸前導聯無ST段抬高，aVR導聯ST段抬高0.1 mv，V1-V3 R波遞增不良。
那麼，接下來我們該如何診治該患者呢？
48歲男性，有胸痛症狀，硝酸甘油3分鐘可緩解，心電圖可見多導聯ST段壓低、TNI輕度升高，考慮非ST段抬高性心梗可能性大。
當前患者胸痛略緩解，血流動力學穩定，無ST段抬高——
在進行選擇之前，我們先講一段故事。2008年de Winter等在《新英格蘭醫學雜誌》發表了一個提示前降支近端閉塞的心電圖表現[1]：胸前導聯ST段壓低、T波高尖，而無ST段抬高（圖2），這種心電圖特徵在前降支閉塞的人群中發生率在30/1532≈2%左右。
圖2：de winter最初發表的文章中，提示前降支近端閉塞的心電圖特點。
隨後Verounden等發表了類似的結果[2]，發現這種心電圖表現在前降支閉塞患者中發生的比例為35/1890≈2%，且出現這種心電圖表現的患者常為年輕男性，伴有高脂血症。
至此，這種沒有ST段抬高，但提示前降支近端閉塞的心電圖變現，被命名為de winter症候群，人們認識到了它的危險性和重要性，已將其視為STEMI等危徵——不是STEMI，勝似STEMI[4,5]。
一念之差，可能是生死相隔
現在我們回到我們的患者，48歲男性，有高脂血症，心電圖表現胸前導聯ST段壓低伴T波高尖按，是不是很符合de winter症候群的心電圖表現呢？
de winter症候群提示前降支近端的閉塞，前降支負責著左室前壁、室間隔前2/3等左室大面積區域的血液供應，它閉塞的後果可想而知[3]。因而我不用過多解釋，下一步我們的最優選擇，應該是立即行冠脈造影，必要時植入支架、解決前降支閉塞的問題。
這是患者後來造影的結果（圖3），試想一下，如果我們沒有及時進行造影和幹預，選擇了觀察等待，甚至做了平板運動試驗，那患者可就真的兇多吉少了。
圖3：患者冠脈造影提示前降支近端嚴重狹窄。
不是STEMI，勝似STEMI。認識和處理好de winter，要不然對於患者，真的就 winter is coming了……
參考文獻
[1]de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008 Nov 6;359(19):2071-3.
[2]Verouden NJ, Koch KT, Peters RJ, Henriques JP, Baan J, van der Schaaf RJ, Vis MM, Tijssen JG, Piek JJ, Wellens HJ, Wilde AA, de Winter RJ. Persistent precordial 「hyperacute」 T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion. Heart. 2009 Oct;95(20):1701-6.
[3]Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR, Vainer J, van Ommen VG, Wellens HJ. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999 Aug;34(2):389-95.
[4]Zimetbaum PJ , Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Mar 6;348(10):933-40.
[5]Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Nov 27;349(22):2128-35.
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：何金山
責任編輯：董小雯
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原標題：《這種猝死心電圖，比心梗更危險……》
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