原創 人間世 醫學界心血管頻道
又漲知識了！
相鄰導聯ST段抬高、同時並伴有鏡像導聯ST段壓低，是STEMI的特徵性表現。
但是醫學上沒有百分之百，那麼除了STEMI，你還能想到什麼呢？
先 看 病 例
一位41歲男性既往體健，本次因「下肢水腫、疲乏和呼吸困難3周」就診。
查體發現：面色蒼白、肛門指診可見黑便，於是收住ICU。隨後在液體復甦保駕下，急診內鏡提示多發胃潰瘍。
進一步檢查可見多發淋巴結腫大，病理活檢證實了霍奇金淋巴瘤的診斷。
在病程中，患者出現了多器官功能衰竭並接受了相應的支持治療：
因急性呼吸衰竭行有創機械通氣；
因急性腎衰行血液淨化；
因膿毒性休克予去甲腎上腺素等血管活性藥物維持生命體徵。
一切按部就班，突然……
一切都在按部就班有序的進行，但是心電監護上卻突然出現了大家意想不到的 「彩旗飄飄」——ST段弓背向上抬高！
而12導聯心電圖也證實了這一點（圖1）：I、aVL、V1-V6導ST段弓背向上型抬高、T波倒置；伴有II、III、aVF導聯ST段下斜型壓低。
而這特徵性的心電圖改變也被心電圖解讀為「STEMI」。床旁看患者，生命體徵相對穩定，但是比較特殊的一點就是腹部明顯膨隆。
圖1：I、aVL、V1-V6導ST段弓背向上型抬高、T波倒置，伴有II、III、aVF導聯ST段下斜型壓低、
圖2：ST段抬高的心外原因
別 慌！
在心內科的建議下，完善了相關檢查：
cTnT<0.01 ng/ml、電解質及血氣分析基本正常。
而超聲心動圖發現射血分數為60%-65%、未見節段性室壁運動異常、未見特徵性章魚罐樣表現、未見心包積液。
並不支持STEMI、心包炎及應激性心肌病這些常見疾病。
神奇的是，在床旁超聲檢查過程中，將超聲探頭置於胃部行劍突下切面時，心電遙測上ST段奇蹟般地回落了！隨後在上腹部按壓或鬆手下行12導聯心電圖，也清楚地重現了這一動態過程（圖3-4）。
圖3：按壓上腹部後心電圖改變
圖4：鬆開上腹部按壓後心電圖改變
而腹平片也表明胃腸道明顯擴張（圖5）。於是，留置了鼻胃管進行胃腸道減壓，而心電圖上ST段也如預期地恢復正常。
圖5：腹平片
這一切都指向這一高度疑似「STEMI」的典型心電圖改變背後的真兇並不是STEMI，而是易被我們忽略的心外疾病——胃腸道擴張！
知其然，更應知其所以然
實際上，胃腸道擴張似乎與心臟風牛馬不相及，那麼胃腸道擴張又是如何引起STEMI樣心電圖改變呢？
確切的病生理機制仍不十分明確，但目前在理論上有多種可能的推測（圖6）：
心臟相對移位；
內臟-心臟反射；
應激性心肌病；
心包炎；
擴張的胃腸道對心臟的直接刺激和壓迫效應。
圖6：胃腸道擴張引起ST段抬高的可能機制
但是這個病例給了我們很多的信息對上述這些推測進行討論和驗證。
首先，通常而言心臟移位多伴有電軸改變和電交替，而我們這例患者並未發現這一點。
其次，內臟-心臟反射以迷走張力增加為主，但是該患者並無心動過緩或心率波動。
另外，應激性心肌病多與微血管痙攣或功能障礙有關，但是該患者心電圖變化迅速，並且未見到特徵性心尖氣球樣改變。
最後，心包炎方面，超聲心動未見心包積液，而且心電圖的快速變化也並不相相符。
因此，由這個病例可以認為擴張的胃腸道對心臟的直接刺激/壓迫效應導致了ST-T的動態改變。
患者咋樣了？
在整個治療過程中，患者未再出現類似的ST段抬高改變，但是逐漸出現痙攣發作和局灶性神經功能缺損表現、頭部MRI發現腦膜轉移，最終患者死亡。
Take Home Message
心電圖上ST段抬高原因複雜，不能將眼光局限於心臟疾病；
胃腸道擴張是心電圖ST段改變的少見原因，其機制可能是擴張的胃腸道對心臟直接的刺激/壓迫效應；
任何突發情況下，床旁看患者的重要性如何強調都不為過！
參考文獻：
Zhang et al. Gastrointestinal Distention Masquerading as ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol Case Rep 2020;2:604–10
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：人間世
責任編輯：董小雯
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原標題：《這種典型心電圖竟不是急性心梗，而是……》
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