真相只有一個！
「卷首語」
《讀心術：學習心臟病診療的真功夫》，是「醫學界心血管頻道」和「哈特瑞姆心臟之聲」聯袂推出的精品欄目。
該欄目邀請北京朝陽醫院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學價值的案例進行解讀，每半月更新一次，於層層剖析中掌握臨床「讀心術」，於抽絲破繭中練就診療「真功夫」，旨在搭建一個交流、學習的平臺，幫助臨床醫生提升診療水平。
照例，我們先從一個病例講起：
病例介紹
女，31歲，主因「咽痛9天、加重伴發熱7天、胸痛3天」於2019年4月22日入院。
9天前出現咽痛，自服頭孢類抗生素，咽痛無好轉；
7天前出現發熱，體溫最高達39.5℃，甲型、乙型流感病毒抗原（-），考慮「上感」給予感冒衝劑等藥物對症處理，體溫波動在38.5℃左右；
3天前出現胸痛，為心前區針刺樣痛，當時行心電圖未見異常，血常規顯示：白細胞12*109/l，給予莫西沙星0.4 qd口服，胸痛仍未緩解；
1天前再次就診發熱門診，複查心電圖出現下壁導聯Q波，ST段廣泛抬高；
近期患者飲食睡眠差，出差較平時勞累；既往體健，無心血管危險因素。
體格檢查：
體溫39.5℃、心率125次/分、呼吸頻率25次/分、血壓94/57 mmHg, 神志清醒、精神狀態差，淺表淋巴結未觸及腫大、右下肺少許溼羅音、律齊、未聞及雜音，腹部查體未部查體未見異常、雙下肢無水腫。
輔助檢查：
血常規：白細胞12.0*109/L、中性粒細胞百分比（N%）75%；
心肌酶：肌鈣蛋白I（CTnI）47.8 ng/mL、肌酸激酶同工酶（CK-MB）44 ng/mL。
患者初診於發熱門診（4月19日）時，可見心電圖是大致正常的。而三天後患者複查心電圖時卻發現，下壁及前側壁導聯Q波形成，前壁及下壁導聯ST段弓背向上抬高。
隨著病情的進一步加重，患者被轉入了CCU治療，複查時可見廣泛前壁、正後壁導聯ST段弓背向上抬高，且正後壁導聯有Q波形成。
圖1 4月19日發熱門診、4月22日及轉入CCU時的心電圖
我們對患者4月22日至5月2日的心電圖進行了動態比較，發現心電圖的整個演變過程與急性心梗的演變過程幾乎是近似的。
那麼，當心電圖存在著動態演變、CTnI與CK-MB均有升高、胸痛症狀明顯時，會不會真的是急性心梗呢？
圖2 4月22日-5月2日的心電圖動態演變
我們再來回顧一下患者其他的化驗結果，可見CTnI逐漸回落至恢復正常範圍，而腦鈉肽（BNP）、WBC、N%逐漸達到高峰後回落至正常範圍，谷丙轉氨酶（ALT）存在著一定的波動。
圖3 患者重要化驗的動態結果
患者進行了心臟彩超檢查，結果示舒張末期內徑：44 mm，射血分數66%，室間隔及左室壁厚度正常，左室後壁運動幅度減低，提示節段性室壁運動異常。
心肌核素檢查顯示，患者的左室心尖部局限性示蹤劑攝取減低，未見明顯的充盈缺損，似乎不太符合急性心梗的影像學特徵。
圖4 患者的心臟彩超及心肌核素檢查結果
另外,還對患者進行了心臟核磁共振檢查，發現左心室心肌瀰漫性水腫並強化，以基底段及中段側下壁心外膜下心肌為著，心尖部側壁可疑透壁性強化，符合心肌炎改變，建議3月後複查除外繼發性病變，左室功能未見異常。
圖5 患者的心臟核磁共振結果
患者的各項檢查結果看上去有些眼花繚亂了～
接下來，讓我們來總結一下這份病例的特點～
青年女性患者；
胸痛前有急性上呼吸道感染病史；
體溫39.5℃、心率125次/分、呼吸頻率25次/分、血壓94/57 mmHg，神志清醒、精神狀態差、淺表淋巴結未觸及腫大、右下肺少許溼羅音、律齊、未聞及雜音、腹部查體未見異常、雙下肢無水腫；
心電圖：竇性心動過速，V4-V6、下壁導聯ST段水平型抬高, 下壁導聯可見Q波；
CTnI升高：存在心肌損傷；
心臟核磁共振：左心室心肌瀰漫性水腫並強化，以基地段及中段側下壁心外膜下心肌為主，心尖部側壁可疑透壁性強化。
那麼，問題來了～該患者ST段抬高的原因是什麼呢？
回答這個問題之前，我們再來分析下另外兩個病例～
Case1
患者，男，22歲，主因「胸痛3小時」來急診就診，既往否認高血壓、糖尿病史，無吸菸、飲酒史，CTnI7.86 ng/mL。
圖6 患者的入院心電圖、重要化驗結果及入院第九天複查的心電圖
入院時因不能排除存在急性心梗，予行急診冠脈造影示未見明顯狹窄。然而在冠脈造影術後，患者出現了發熱，體溫波動在37.0℃至38.4℃左右，同時四肢出現皮疹，這引起了臨床醫生的重視，最終診斷為急性心肌炎，經抗病毒、改善心肌代謝等治療後病情逐漸好轉。
圖7 急診冠脈造影
再次觀察入院後第9天的心電圖，我們可以發現下壁導聯ST段回到了基線水平，同時伴有T波倒置及雙向，這也符合急性心肌炎的心電圖表現。
Case 2
患者，女，22歲，主因「持續胸痛45分鐘」，胸痛向後背放射，伴噁心、嘔吐、出汗入院；CTnI 29.5 ng/mL、CK 272 U/L 、CK-MB 32.8 ng/mL；
我們一起來對比下A、B兩份心電圖，可見A圖為患者胸痛時所記錄的心電圖，可見V1、V2導聯ST段升高0.05-0.1 mv，V2導聯呈雙相T波；而B圖為患者復發胸痛時的心電圖，可見V1-V3導聯ST段抬高達0.8 mv，V4-V6導聯ST段呈輕度壓低；
圖8 胸痛時及復發胸痛時的心電圖
患者的冠脈造影檢查示未見有意義的狹窄。
來看患者的心臟核磁共振：
A圖的四腔、長軸和短軸收縮期末期的核磁共振成像(MRI)顯示：基底隔和前壁收縮期壁增厚減少（箭頭）。在釓DTPA給藥幾分鐘後，得到了長軸向的電影序列；
B圖為釓DTPA給藥15分鐘後，多個平面的倒置恢復MRIs顯示基底隔和前壁延遲增強。注意增強區的「心肌中部」位置，保留心內膜下區域（箭頭）——心肌炎的典型表現。
圖9 患者的冠脈造影及心臟核磁共振
以上所有的病例都指向了一種疾病——急性心肌炎！
我們再來學習一下，急性心肌炎的診斷標準：
相應的臨床症狀；
心電圖：房室阻滯、束支阻滯、室內阻滯、竇停、室速/顫、房顫、ST-T改變、Q波形成、低電壓等；
心肌標誌物：CTnI、CTnT升高;
心臟彩超或心臟核磁的表現：輔助鑑別。
圖10 急性心肌炎的診斷標準
那麼，急性心梗與急性心肌炎如何鑑別呢？
急性心肌炎與急性心梗鑑別
下一步，急性心肌炎的治療策略呢？
最重要的是休息——在心肌炎急性期，不能進行體力活動，休息應持續到病情完全緩解。無論年齡、性別、症狀輕重和治療情況，競技性或娛樂性的體育活動都必須暫停。至少6個月後臨床症狀完全緩解時，經臨床評價後再嘗試運動，每半年再評估一次；
支持治療：如有心衰應按照心衰指南進行治療；
抗病毒治療：僅用於暴發性心肌炎；
免疫抑制劑：僅用於重症患者，如心源性休克、致命性心律失常（三度房室阻滯、室性心動過速）及心肌活檢證實自身免疫性心肌炎，應足量、早期應用。
本例患者的治療：
抗病毒：阿昔洛韋 0.5 ivgtt qd
抗感染：莫西沙星 0.4 ivgtt qd
改善心肌代謝：曲美他嗪 20mg tid po
支持對症治療：維生素C 0.2 tid po
那心肌炎預後如何呢？
心肌炎預後與病因、臨床表現和疾病程度相關；
巨細胞心肌炎的預後非常差，50%急性病毒性心肌炎患者在2-4周內緩解，但仍有25%患者發生心功能不全，12%-25%可能急劇加重導致死亡或需要心臟移植。左右心室都受累的心功能不全是死亡或者移植的主要預測因素。
出院隨訪：
經臨床治療後，心肌炎患者可以部分或完全恢復，但部分患者可能多年後再次復發；對於沒有完全緩解的患者，可能會發展為擴張性心肌病；
對於本例患者，類似心梗的表現，冠狀動脈正常，心室功能正常，可以在心肌酶降至正常後出院並長期隨訪；
若患者心肌酶持續升高超過數周甚至數月，或者出現心室功能進行性降低，應該入院行心內膜活檢以鑑別是否存在特殊的疾病類型。
專家介紹
田穎
田穎，醫學博士後、副主任醫師，現就職於首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心。是哈特瑞姆心臟醫生集團創始人之一。
田穎大夫心臟查房時間：一個病人可能有多個症狀，每種症狀又可能有多個病因，醫生如何打破先入為主的思維定式，抽絲破繭找到解決患者當下問題的有效療法，「田穎大夫心臟查房時間」，在哈特瑞姆心臟之聲每周二15分鐘，1個臨床案例，培養您的全面診療思路。
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