現代醫學的發展，為癌症患者提供了越來越多的治療選擇，從傳統的手術、放療、化療到精準的靶向治療，尤其是近年來免疫治療的快速發展，晚期癌症患者的生存時間大大延長。治療方式不再是抗癌路上的絆腳石，但癌症患者需要面臨的又一個問題是，「免疫治療該怎麼用，要用多久？」
為了更好地幫助患者了解免疫治療的相關知識，我們邀請了徐州醫科大學附屬醫院韓正祥教授，為我們解答關於肺癌免疫治療中「規範治療」的9個相關問題。哪些免疫治療藥物可用於肺癌？免疫治療一般要持續多久？……都在下面找到答案吧！
點擊可收聽韓正祥教授的訪談錄音
01
目前中國上市的免疫治療藥物有哪些，都能用於肺癌的治療嗎？
韓正祥教授：目前國內已經上市了很多免疫治療藥物，如果從類型上分，又分為兩種，其中6個是PD-1抑制劑，2個是PD-L1抑制劑。
為了更好地保護患者的利益，更好地讓患者得到合適的治療，用藥一般按照國家明確批准的適應證，或者有指南推薦用於肺癌治療。有些廠家的藥物，目前還在臨床研究階段，但沒有獲批，或沒有得到指南推薦。也就是說，目前只有4種免疫治療藥物獲批可以用於肺癌的治療。
02
免疫治療開始之前，需要檢測哪些指標，為什麼？
韓正祥教授：免疫治療開始之前的確需要檢測一些指標，如同我們病人在接受化療、放療之前，要檢測一些相關的指標來評估這些患者發生相關毒性的易感性，或者規避一些用藥的禁忌證。
比如說最常見的一般現病史，了解患者的身體狀況十分重要，例如有沒有全身免疫性疾病、感染性疾病包括肝炎、愛滋病等，還有吸菸史、家族史，比如說有沒有其他腫瘤治療、惡性疾病史等，以及患者是否懷孕等等，對規避藥物的治療風險都十分重要。
當然了，任何一種治療之前，必須要了解患者的病灶變化情況，有沒有可評估的病灶，比如說常見的胸部、腹部和盆腔的一些重要臟器，腹腔淋巴結等等，所以說必須要進行影像學檢查。當然血液學檢查也十分重要，肝腎功能等諸多方面都需要進行檢測。感染性疾病的篩查也十分重要。
還有包括合併免疫性皮膚疾病的患者，因為免疫治療可能會導致免疫性皮損，我們也需要了解。免疫治療也可能對內分泌功能，比如甲狀腺功能、腎上腺功能、垂體功能有一定損傷，所以說內分泌相關指標要進一步檢查一下。
此外，肺部功能、心血管功能檢查，不僅僅是免疫治療之前需要檢查，其他腫瘤或其他疾病開始治療之前也需要進行檢查的。
03
PD-L1的檢測是必需項目嗎？
韓正祥教授：目前我們認為免疫檢查點抑制劑(ICIs)作為後線治療，或者與鉑類化療聯合的時候，我們一般不做PD-L1檢測，並非強制性的。但是我們為什麼有時候給患者進行檢測，因為可能會給我們提供有用的信息或參考。
一線單藥治療的時候必須進行檢測，只有PD-L1表達的情況下才可以單藥進行治療。
如果是聯合化療或者二線治療的時候，不對PD-L1檢測做硬性規定。
對於驅動基因陽性的患者，目前來講，包括EGFR突變、ALK融合或ROS1融合的患者，還是首選靶向治療。
04
免疫治療一般要持續多久？
韓正祥教授：目前根據相關的大型臨床試驗，免疫治療藥物說明書上一般都明確指出一直持續用藥到疾病進展或發生不可耐受的毒性，這是說明書明確規定的。
還有一點要說明，免疫治療一旦有效，可能有一個非常好的效應叫做「持續緩解」。一旦有效，患者持續緩解時間非常長，生存時間非常長。大家知道我們非小細胞肺癌晚期的患者，一旦有效，生存時間比較長，甚至能達到5年以上。那這部分患者就能持續用藥到5年嗎？其實患者的依從性也存在問題。因此在做大型臨床研究的過程中，一般初步明確用藥兩年。
還有第三點，在免疫治療初期，可能部分患者會發生假性進展，病灶暫時地增大，或者出現一些小的新病灶，這時候如果患者臨床症狀並沒有明顯的加重，那麼我們還是建議患者繼續用藥，再堅持一兩個療程，如果病灶逐漸變小了，我們建議藥物繼續用；如果病灶持續增大，有可能我們經過進一步療效評估，停止使用免疫治療。
總的來說，一旦有效的患者，除非毒性不可耐受，一般建議持續用藥兩年。
05
免疫治療起效後，是不是可以提前停藥？
韓正祥教授：除非患者出現比較嚴重的不可耐受的不良反應，我們不建議停藥。
藥品說明書上一般都明確，如果觀察到患者臨床獲益之後，建議患者繼續使用，直至患者不能耐受。到底可不可以停藥？一般我們建議如果患者持續治療兩年以後，業內認為兩年之後還是有效，可以考慮停藥。
06
免疫治療起效後，可否替換成其他同類產品繼續治療？
韓正祥教授：不建議替換其他同類的產品繼續治療。
我們說「無效必改，效不更方」，沒有效必須更改方案；一旦有效，這個方案就不可更改了，這是一個原則。
每種免疫治療藥物獲批某個疾病的適應證，都是基於非常嚴謹的臨床研究數據的支持的。免疫治療藥物都是生物製劑，雖然都有一個名字叫PD-1抑制劑或PD-L1抑制劑，但藥理機制還是有所不同。說明書上明確指出，藥物一旦有效，應該持續使用，不可以更換，因為一旦更換了，不一定能保證療效，這是我很明確的觀點。
07
接受靶向治療的同時可以聯合免疫治療嗎？
韓正祥教授：在非小細胞肺癌方面，我們有句話叫做「有靶打靶，無靶免化」。就是說有基因突變靶點的時候，一定針對靶點進行治療；如果沒有靶點的時候，我們可以考慮免疫治療。
大家知道，非小細胞肺癌，特別是亞洲人群EGFR突變率將近50%~60%，突變率非常高，遠遠高於國外的患者。這部分患者一旦有優勢敏感基因突變，還是首選靶向治療。
第二點，有臨床研究，PD-L1抑制劑聯合化療聯合抗血管生成藥物，對於EGFR突變/ALK陽性的非小細胞肺癌患者是有一定的效果，目前還沒有針對中國人的大型臨床研究。如果EGFR仍然是敏感突變的，能夠吃靶向藥物的，我依然不建議聯合免疫治療。如果靶向治療已經完全耐藥了之後，我們可以考慮聯合免疫、聯合化療、聯合抗血管。
總的來說，雖然有零星的臨床研究支持免疫聯合靶向治療，基於現有的數據，我依然建議患者接受靶向治療的同時，不考慮聯合免疫治療，特別是針對非小細胞肺癌患者。
08
出現副反應後，可以用其他同類產品代替嗎？
韓正祥教授：在藥物治療過程中，的確會出現一些不良反應，我們需要進一步考慮不良反應的類型和嚴重程度。如果免疫治療引起的相關不良反應比較嚴重，3~4級以上，毫無疑問必須要永久停用同種類型的免疫治療藥物。
即使在治療過程中發生中度的免疫治療不良反應，也要十分慎重，要積極地處理。在免疫治療不良反應消失之後，再有所選擇地重新應用。
09
因為副反應停藥，之後還能再繼續嗎？
韓正祥教授：如果患者出現嚴重的免疫治療不良反應，毫無疑問，必須要立即停止免疫治療，同時進行積極治療，密切監測，避免不良反應再次發生。
如果患者發生輕到中度的免疫治療不良反應，經過評估、進行治療，不良反應消失了之後（小於1級、幾乎沒有症狀），我們可以考慮重新開始免疫治療。但必須要重新和患者、家屬等進一步討論，非常嚴謹地運用。如果再次出現免疫相關不良反應，而且是嚴重的，則需要停藥。
在免疫治療的過程中，患者還沒有產生療效的時候，經過處理不良反應消失了，可以推薦免疫治療繼續應用，但是要給患者反覆強調，要經過醫患雙方進一步討論，並且一定嚴密地監測。
此外，因為免疫治療有一個特點，療效持久性，即使停止免疫治療，也會持續地腫瘤緩解，叫做「超長待機」現象。即使停止免疫治療，患者依然可能出現免疫治療不良反應，所以說必須嚴密監測。
NP/IO$/4895/07/17/20-07/17/22