導讀
鼻咽通氣管處置不當，患者發生窒息、植物人狀態直至死亡，這起醫患糾紛需要護理人員引以為鑑的地方有很多。
案例
張某某因左腦出血15ml被收入x總醫院。因鼻咽通氣管處置不當，氧飽和度下降至60%並發生窒息，心肺驟停長達一個小時餘。此後一直處於植物人狀態，後死亡。法院經審理認為,患者在診療活動中受到損害，醫療機構有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任，認定x總醫院的過錯在患者死亡後果中承擔70%責任。精神損害撫慰金酌情認定為70000元，賠償共計1340854元。
點評
患者發生窒息的導火索是鼻咽通氣管處置不當。讓我們來細究一下這個案例：
患者張某某因左腦出血15ml被收入院。入院後患者病情穩定，高血壓被控制、呼吸、心率、心跳正常，氧飽和度維持在96%左右。入院當天院方給患者自二側鼻翼分別下胃管和鼻咽通氣管各一根，下鼻咽通氣管為了改善患者打鼾。
患者入院當天，兩個鼻孔都下了管子，一個胃管，一個鼻咽通氣管。危重病人下胃管，自不必說，鼻飼、用藥，都是可以的。但另一側鼻孔下鼻咽通氣管，就為解決患者的打鼾問題，真的有必要嗎？站在院感控制的角度，患者身上帶的管道越少，患者感染的機率越小。站在患者舒適的角度，兩個鼻孔都被插管，昏迷患者還好，清醒患者會為這兩個管子痛苦難忍，不堪其擾。
站在護理的角度，這兩個管道，要保持通暢，要及時吸痰，要妥善固定，要做好口腔護理，護理工作量自然不輕。
我們來看事發當天發生了什麼？
那日中午患者護工發現患者氧飽和度下降至84%便找來值班護士。
1、護士吸痰不當？
案例中說到：值班護士在未請示醫師的情況下，擅自採取不當吸痰措施，造成患者呼吸困難，氧飽和度進一步下降至60%並發生窒息，心肺驟停長達一個小時餘。
《護士條例》告訴我們：患者危急狀態下，護士在醫生未到來之前，要採取必要的救護措施。當日值班護士就是這樣，來不及請示醫生，她看患者氧飽和度下降，立即為患者進行吸痰，雖然在事後被定為「不當吸痰」，但在當時的情況下，並無大過。
2、護士不知所措？
「此期間正值中午午休，值班護士一人面對此緊急情況，不知所措，既不懂立即拔出鼻咽通氣管，也不按患者床頭的緊急呼叫器，事後解釋為緊急呼叫器壞了。當時只有患者的母親兩次衝到樓道大聲呼叫數次，才陸續過來數人，但無一人想到要立即拔出鼻咽通氣管」。
護士緊急情況下，見患者血氧飽和度低，忙於吸痰，難以脫身，分身乏術，而患者又處於危急狀態，可讓患者家屬去醫生值班室呼叫醫生。當時確實是患者家屬去呼叫的醫生，也很合理。事後分析的是，護士還可以按響呼叫器。但當事護士沒按，這一點，就對護士有些苛刻了，別說緊急情況下，護士有些慌亂，想不到這一點。但病區裡的呼叫器，大家捫心自問一下，是不是只有護士對這種呼叫器的響聲做出反應？其他人等，還有誰會聽到呼叫器的聲音，會循聲而動？
患者家屬去呼叫醫生，護士守在患者身邊，即使救護措施並不算得力，也總好過離開患者，去喊醫生強。不然，患者家屬的意見更大。
3、護士不懂需要立即拔管
當初置管的目的就為解決患者打鼾，現在，這個管子卻成了堵塞患者呼吸道的罪魁禍首，那這個管子，不置也罷！護士不懂立即拔出鼻咽通氣管？有人事先對護士培訓鼻咽通氣管的使用注意事項了嗎？護士不懂拔管，那後來問訊趕來的人員也不知道拔管怎麼說？最後醫院劃分責任的時候，希望不要揪住護士這一點不放。
4、後續管理、基礎護理跟不上？
以上這些，結局是患者窒息過久，腦部缺氧，處於植物人狀態。這是前話。後續的診療護理患者家屬意見很大：認為醫療護理措施在相當長的一段時間內不積極、部分醫務人員防範院內感染意識薄弱，病人入院期間不止一次的院內感染：「胃管、導尿管、氣切套管長時間不更換，造成病人泌尿系統長期感染。發生褥瘡後由於不積極治療和護理導致化膿感染。氣切管外露部分幾乎不清晰，已經汙染髮黴。吸痰不按無菌操作，吸痰後用霧化水涮吸痰管……」為此患者家屬多次提出異議並向有關人員反映。
很顯然，患者家屬對後來院方的救治護理是很不滿意的，因為患者本身疾病就很嚴重，加之植物人的長期臥床患者基礎護理任務繁重，最後疾病轉歸走向死亡的結局是必然的。但患者家屬對醫療護理質量不滿意，之前搶救不滿意，之後的基礎護理也一大堆意見和證據，最終引發一場醫患糾紛並訴諸法院，於是就有了我們後來看到的醫院最終賠償百萬巨款了結的結局。
前車之鑑
之所以囉嗦這麼多，就是想把大家的注意力從患者發生危急，當值護士的身上引開，當值護士的應對雖有瑕疵，但過錯不大，在事後的算總帳時，不要對該護士重拳暴擊。
站在護理人員的角度，仍有需要注意的地方：
1、專科護理能力的提升
患者置有鼻咽通氣管，科室護理人員要掌握置管護理的注意事項，必要時進行專題培訓。
2、培養應急能力
案例中可以看出，護士的臨場應對存在的不當與不力，這是工作中的短板和不足，需要在以後的工作中改進。
3、總結經驗和教訓
事情過後，涉事科室和當班護士及其他醫護人員，都要進行事後反思，以改進以後的工作。
4、跟進護理管理
患者最終成了植物人，既然患者家屬和科室人員都認為當時處置不當，就有發生醫患糾紛的隱患和可能，那麼，在後來的患者護理上，為什麼護理管理、基礎護理卻並未得到有效的改進，護理工作存有不到位、不規範之處，乃至讓家屬不斷積怨、爆發，收集了大量醫護人員治療護理不給力的缺陷和不足，成為打贏這場醫療官司的重要證據呢？個中緣由，值得深思！
來源：華醫網
作者：納洛酮
責編：楊蓓
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