周家橋街道 xx居委會人民調解委員會
調解卷宗
卷 名： 楊悅與查科峰刑事委託調解
卷 號： 滬長周橋民調字第 號
人民調解員： 朱俊傑 調解日期：2016.2.5
立 卷 人： 朱俊傑 立卷日期：2016.2.5
保管期限： 長 期
備 註： 調解達成協議
卷內文件目錄順序號題名日期頁號備註1人民調解申請書2016.1.51
調解申請書
編號：2016滬長周橋民調字第 號
申請人：翟學建，男，身份證號碼：341204198704202439， 戶籍（或現住）地址：安徽省阜陽市潁泉區姜堂鎮梅寨行政村翟莊2號，聯繫方式：XXXXXXXXXXXXX。
被申請人：唐詩俠，女，身份證號碼：320683199011208026，
戶籍（或現住）地址：江蘇省通州市張芝山鎮涼棚鎮村十一組6號，聯繫方式：XXXXXXXXXXXXX。
糾紛類型： 輕傷害賠償糾紛
糾紛簡要情況：我申請人翟學建與被申請人劉鵬宇、唐詩俠是工友關係，因在2015年6月19日晚上在1135弄工地上施工時，因一些瑣事起爭執，繼而雙方當事人都動了手，造成申請人翟學建鼻梁軟組織損傷，經醫學鑑定為輕傷害。因此我申請人翟學建委託街道調委會進行調解。
當事人申請事項：
1、
2、
本人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民調解委員會進行調解。
申請人（籤名）：
二〇一六年一月一日
人民調解受理登記表
2016 年6 月15日，人民調解委員會依當事人申請經當事人同意，調解 時傑 、蔡善森之間的糾紛。
糾紛類型：刑事賠償糾紛
案件來源：當事人申請
糾紛簡要情況：當事人時傑是上海公興搬場公司的一名搬運工人，在2016年6月15日15時許，公興搬場公司的場貨車到長寧區長寧路1600弄26號門口幫客戶搬家，為進出方便客戶把小區內一扇邊門打開了，蔡善森過來說是不可以，時傑說我不知道，蔡善森說時傑語氣不好，雙方發生了口角，繼而產生了肢體衝突。故報警。因此時傑要求對方給與與經濟賠償。我調委會根據當事人的申請，同意受理調解。
當事人（籤名）：
登記人（籤名）：
周家橋街道人民調解委員會
年 月 日
調 解 筆 錄
時間：2016年8月29日
地點：周家橋街道派出所司法調解室
事由：治安賠償糾紛
申請人：冉汪龍（以下簡稱冉）
被申請人：王恆松（以下簡稱王）
周家橋街道人民調解員：朱俊傑（以下簡稱朱）
筆錄內容：
朱：今天來我們這兒有什麼事嗎?
冉：我叫冉汪龍是一名「棋尚閣川菜館」的切配工，在2016年8月29日11時許，我在洗漱過程中碰到了路過的服務員葛錫俠，因此而產生矛盾，到下午13時葛錫俠叫來了她老公王恆松及另外兩男子，對我進行了辱罵和毆打，造成了我的傷害。故報「110」，因此我要求對方給與我經濟賠償和賠禮道歉。
朱：你們雙方互有動手嗎？
冉：沒有。
朱：王恆松你來說一下情況。
王：好的，情況是這樣的：由於我老婆被對方辱罵和欺負，所以我過來理論，由於情緒失控，給對方造成傷害。
朱：冉汪龍他所說是事實嗎？
冉：基本是屬實。
朱：有沒有要補充的？
冉：沒有
王：沒有。
朱：你們是否願意接受調解嗎？
冉：願意
王：願意。
朱：好的，現在經同仁醫院驗傷冉汪龍左耳損傷，因此提出要你賠償醫藥費等一切費用貳仟元整（¥2000.00元）。王恆松你願意嗎？
王：願意。
朱：好的，謝謝你們的配合。
調解結果：調解成功。
當事人：
調解員：
記錄人：
二〇一六年八月二十九日
人民調解協議書
編號：2016滬長周橋民調字第 號
申請人：李偉，男，出生年月：1988年5月，
戶籍（或現住）地址：上海市長寧區萬航渡路2514號601室。
被申請人：李敏，男，出生年月：1978年3月，
戶籍（或現住）地址：上海市長寧區萬航渡路2514號601室。
糾紛類型： 家庭糾紛
糾紛簡要情況：申請人李偉與被申請人李敏系兄弟關係，因在萬航渡路2514號601室的居住問題上存在意見分歧，造成矛盾，經常發生衝突。申請人李偉特向街道司法調解工作室申請調解。街道調解委員會在受理該調解申請後，經與當事雙方進行協調，最終當事雙方達成一致協議：
1、 申請人李偉十年之內不得隨意進入位於萬航渡路2514號601室，不得對該房屋內的租客進行任何形式的騷擾，有情況必須和被申請人李敏進行溝通，協商解決。
2、 被申請人李敏一次性支付申請人李偉費用人民幣柒仟元整（7000.00元）。李偉十年放棄系爭房屋內的居住權。
3、 此糾紛一次性解決，雙方再無其他爭議。
履行方式、時限：當場現金支付。
上述協議經雙方當事人籤字後立即生效，雙方當事人應自覺履行。
本協議一式三份，雙方當事人，人民調解委員會各持一份。
申請人（籤字）： 被申請人（籤字）：
周家橋街道合悅人民調解工作服務中心（蓋章）調解員：
周一居委會人民調解委員會（蓋章）調解員：
二〇一六年三月二日
收 條
根據2016年XX月XX日調解商定的2016滬長周橋民調字第 （ ）號人民調解協議書之約定，被申請人XXX一次性向申請人XXX支付人民幣肆萬元整（40000.00元），申請人XXX當場收款並出具收條為證。
特立此據。
立據人：
2016年 月 日
回訪記錄
編號：2016滬長周橋民調字第 號
申請人：XXX，女（男），身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXX，戶籍(或現住）地址：上海市長寧區長寧路1818弄33號1103室。
被申請人：XXX，女（男），身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXX，戶籍(或現住）地址：上海市長寧區婁山關路764弄14號102室。
糾紛類型： XX糾紛
回訪情況：被申請人XXX已付清一次性向申請人XXX支付人民幣肆萬元整（40000.00元），本協議履行完畢，雙方都很滿意。
回訪人：XXX
二O一六年XX月XX日
立 卷 人：
審 核 人：
立卷日期： 年 月 日
附件：
授權委託書
委託單位：
法定代表人： ，職務：
受委託人： ，性別： ，單位：
職務： 。
受委託人： ，性別： ，單位：
職務： 。
周家橋街道辦事處人民調解委員會：
現委託上列受委託人因 糾紛一案中，作為我單位的代理人。
代理人： 的代理權限為：（全權/特別） ，
代理人： 的代理權限為： （全權/特別） ，
委託單位： （蓋章）
法定代表人： （籤名或蓋章）
年 月 日
人民調解口頭協議登記表
編號：2016-01-001
申請人：李偉，男，出生年月：
戶籍（或現住）地址：上海市長寧區萬航渡路2514號601室，
聯繫方式：XXXXXXXXX。
被申請人：李敏，男，出生年月：
戶籍（或現住）地址：上海市長寧區萬航渡路2514號601室，
聯繫方式：XXXXXXXXX。
糾紛類型： 家庭糾紛
糾紛簡要情況：申請人李偉與被申請人李敏系兄弟關係，因在萬航渡路2514號601室的居住問題上存在意見分歧，造成矛盾，經常發生衝突。申請人李偉特向街道司法調解工作室申請調解。街道調解委員會在受理該調解申請後，經與當事雙方進行協調，最終當事雙方達成一致協議：
1、 申請人李偉十年之內不得隨意進入位於萬航渡路2514號601室，不得對該房屋內的租客進行任何形式的騷擾，有情況必須和被申請人李敏進行溝通，協商解決。
2、 被申請人李敏一次性支付申請人李偉費用人民幣柒仟元整（7000.00元）。李偉十年放棄系爭房屋內的居住權。
3、 此糾紛一次性解決，雙方再無其他爭議。
履行方式、時限：當場達成和解。
周家橋街道合悅人民調解服務中心 （蓋章）調解員：
周一居委會人民調解委員會（蓋章）調解員：
二〇一六年四月二日
關於製作新版調解協議書的通知
根據區司法局要求，從2016年1月1日起，人民調解協議書嚴格按照司法部印發的人民調解文書格式統一製作，各人民調解委員會從即日起，將按照新版人民調解協議書的整套規範製作，特此通知。
1、嚴格按照調解協議書的樣板模式製作，完整製作一套調解協議書的流程，字體按照樣板模式製作。
2、申請人和被申請人的關係不能顛倒，得到賠償一方或者受損一方作為申請人，另一方則為被申請人，所以文書中出現的關係方，只能用申請人或被申請人來敘述（描述）。
3、每一份調解協議必須具備：封面、卷內文件目錄、申請書、調解記錄、協議書、收條（有賠償或付款的）、附件（身份證複印件、病史記錄等）和回訪記錄（回訪記錄必須在三天之內完成）。
4、申請書、協議書、筆錄上的當事人必須手寫籤名，調解員在協議書上也要手寫籤名蓋調解章。
5、每一件調解協議（包括口頭協議、110處警跟蹤調解）必須第一時間登錄大調解網，每一件調解協議必須有電子稿備份，以備查閱。
6、每月的16日之前交街道司法窗口檢查校驗。