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指南在手，再也不怕痛風啦！
2020年12月12日，中國醫師協會風溼免疫科醫師分會年會於北京舉辦，中山大學孫逸仙紀念醫院風溼免疫科戴冽教授講解了《國際與我國痛風指南的解讀與比較》，小編為大家整理一番，一睹為快吧！
痛風患者超過4千萬，這個數據真嚇人！
大會伊始，戴冽教授首先介紹了痛風的流行病學特點，在2017年，全球患病人數超過4千萬，每年發病超過7百萬，我國痛風患者約1600萬，男性高於女性，高齡患病率增加。
患病率和發病率在全球呈現上升趨勢，在不同國家的患病率介於＜1%至6.8%之間，肥胖和合併症是痛風重要的危險因素，也是痛風患病率和發病率升高的重要驅動因素。
再不減肥可不行了！
戴冽教授介紹了有關痛風的危險因素：
1、飲食
危險因素：紅肉、海鮮、果糖、含糖飲料、酒精。
保護因素：低脂酸奶、咖啡、維生素C、得舒（DASH）飲食、全素食。
2、研究人員納入16760人的Meta發現，63種飲食因素加起來導致血尿酸變異度只有0.3%,而基因多態性可以解釋23.9%，基因和飲食對血尿酸的影響程度仍有爭議，但可以肯定的是，超重或肥胖對血尿酸變異度（44%）的影響超過任何一種飲食因素。身體質量指數（BMI)≥30kg/m 2 者痛風的風險是＜30kg/m 2 的2.24倍，通過一些手段，如減重手術，可降低痛風的危險性40%。
3、除了與胰島素抵抗相關的高血糖、高血脂、高血壓，近年來痛風領域新發現了一些合併症，外周血管疾病、心房顫動、阻塞性睡眠呼吸暫停症候群、勃起功能障礙、深靜脈血栓。
兩大指南在手，診治痛風有辦法！
痛風的管理 仍然不盡如人意 ，只有不到一半的患者服用降尿酸藥物，患者對降尿酸治療的依從性很差，治療中斷率高，所以國內外不斷推出指南，中華醫學病風溼病學會於2016年推出中國痛風診治指南，並發表於中華內科雜誌。 2020年美國風溼病學會（ACR）發布了痛風診治指南。
戴冽教授說今天從2020ACR指南來看2016中國痛風指南能否經得起考驗，而今天的重點將是著重於治療方面。
痛風急性發作治療推薦
2016中國痛風指南：
推薦4：痛風急性發作推薦及早（一般應在24h內）進行抗炎止痛治療（2B）。
推薦5：痛風急性發作期，推薦首先使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解症狀（1B）。
推薦6：痛風急性發作期，對NSAIDs有禁忌的患者應該單獨使用低劑量秋水仙鹼（2B）。
推薦7：痛風急性發作期，短期單用糖皮質激素，其療效和安全性與NSAIDs類似。
2020ACR推薦：
1、應基於病人臨床特點和基礎疾病情況選擇抗炎藥物，一線用藥包括NSAIDs、秋水仙鹼或糖皮質激素（口服、關節腔注射或肌肉注射）。
2、如果選擇使用秋水仙鹼，強烈推薦選擇低劑量秋水仙鹼，而不是大劑量秋水仙鹼。
3、白介素-1（IL-1）拮抗劑（阿那白滯素）僅限於以上一線抗炎藥物不耐受或者有禁忌症的患者。
4、對於已經使用抗炎治療的痛風患者，條件推薦可以使用冰敷治療。
兩大指南相同與不同
相同：
1、藥物選擇包括NSAIDs、秋水仙鹼或糖皮質激素（口服、關節腔注射或肌肉注射）。
2、均推薦小劑量秋水仙鹼。
不同：
1、我國指南考慮糖皮質激素的不良反應及濫用的現狀，推薦一線藥為NSAIDs，ACR指南三類藥物地位相似。
2、IL-1拮抗劑到目前國內還沒有上市，故2016年中國痛風指南未提到IL-6。
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降尿酸藥物治療
2016中國痛風指南：
推薦8：對急性痛風關節炎頻繁發作（＞2次/年），有慢性關節炎或痛風石的患者，推薦進行降尿酸治療（1B）。
解讀：
1、降尿酸治療的目的是預防痛風關節炎的復發和痛風石的形成，幫助痛風石溶解，將患者血尿酸水平穩定控制在360μmol/L（6mg/dl）以下，有助於緩解症狀，控制病情。
2、我國無相關臨床證據。
2020ACR指南：
強烈推薦：痛風引起的放射學破壞、頻繁發作（＞2次/年）、存在痛風石。
條件推薦：非頻繁發作（以往曾發作一次以上痛風，但發作頻次＜2次/年）。
第一次發作伴以下情況之一：慢性腎臟病3期以上、血尿酸＞9mg/dl、存在泌尿繫結石。
條件反對：無症狀高尿酸血症進行藥物降尿酸治療。
我國指南與ACR降尿酸治療的目標值有不同嗎？
2016中國痛風指南藥物推薦：
推薦9：痛風患者在進行降尿酸治療時，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇（2B）或非布司他（2B）；促進尿酸排洩的藥物，建議使用苯溴馬隆（2B）。
解讀：
1、對抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優勢。
2、對刺激尿酸排洩的藥物，苯溴馬隆和丙磺舒均可用於慢性期痛風患者，苯溴馬隆在安全性和有效性方面優於丙磺舒。
3、別嘌醇和苯溴馬隆均從小劑量開始。
4、未提及HLA-B*5801檢測。
5、我國無相關臨床證據。
2020ACR指南藥物推薦：
強烈推薦：別嘌醇作為一線藥物，慢性腎臟病3期以上者，選擇黃嘌呤氧化酶抑制劑-別嘌醇或非布司他，而不選擇促尿酸排洩藥物（丙磺舒）。
強烈反對：選擇重組的聚乙二醇重組尿酸氧化酶作為一線用藥。
條件推薦：非裔美國人或亞洲人檢測HLA-B58*01。
條件反對：所有痛風患者檢測HLA-B58*01。
我國指南與ACR降尿酸藥物不同：
為什麼美國僅僅把別嘌醇作為一線用藥，而非布司他不是一線用藥呢？ 戴冽教授解釋說是因為以下對非布司他的心血管研究所導致的：
1、CARES研究：試驗主要終點不是血尿酸水平，而是心腦血管事件：患者首次出現任何心腦血管事件與別嘌醇組無明顯差別，但次要終點，心血管死亡和全因死亡率非布司他組明顯增高，故FDA給非布司他黑框警告，關注心血管風險。
2、FAST研究：終點觀察心血管事件，發現非布司他死亡率並不比別嘌醇差。
那對於合併慢性腎臟病降尿酸藥物如何選擇呢？
預防痛風發作同樣重要
我國指南建議使用秋水仙鹼預防急性關節炎復發，2020ACR建議根據患者情況選擇秋水仙鹼、低劑量NSAIDs或激素。秋水仙鹼除了預防痛風的急性發作，有研究發現其可降低心血管事件，而且與他汀類藥物使用時不會增加不良反應。痛風患者合併有心血管疾病時，可鼓勵病人服用秋水仙鹼。
總結
2016年我國痛風指南總體上與2020ACR痛風指南相似，但是應用國外指南時應結合我國患者具體情況。今年多個高級別證據的臨床研究發布，我國痛風指南有待更新，吸納新的循證醫學證據。
本文首發丨醫學界風溼與腎病頻道 本文作者丨卷卷 本文點評 | 陳新鵬 副主任醫師 責任編輯丨風禾 卡帶
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【來源：醫學界風溼免疫頻道】
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