► 徐金華 教授
蕁麻疹是一種全球範圍內常見的皮膚病，無種族差異，可發生於任何年齡，人群發病率一般在1%～30%。我國人群患病率約為23%，已然構成一個龐大的蕁麻疹患者群體。但蕁麻疹的發病機制非常複雜，約3/4的患者找不到原因，特別是慢性蕁麻疹。為此，2019年2月，中華醫學會皮膚性病學分會蕁麻疹研究中心發布了《中國蕁麻疹診療指南（2018版）》，用以規範蕁麻疹的臨床治療。如今17個月過去，記者就蕁麻疹診療規範化的相關問題，採訪了復旦大學附屬華山醫院皮膚科徐金華教授。
問
2019年2月，中華醫學會皮膚性病學分會蕁麻疹研究中心發布了《中國蕁麻疹診療指南（2018版）》，以規範蕁麻疹的臨床治療。經過一年多的臨床使用，您認為目前指南的落實情況如何？
徐金華教授
為了更好地指導蕁麻疹的診斷和治療，規範廣大皮膚科醫生的診療行為並造福患者，中華醫學會皮膚性病學分會蕁麻疹研究中心，結合國內外蕁麻疹研究相關進展，以我國2014版指南為基礎，參考美國2014年版及歐洲2017年版蕁麻疹診療指南，先後在PubMed、中國知網等資料庫搜集整理近5年內的高質量文獻，由數十位專家多次召開現場會議，經討論而制定，從而為蕁麻疹的診療提供更豐富、有效、權威的參考依據。本指南適用於中國成人及兒童蕁麻疹患者，可供廣大醫療機構及臨床醫務工作者參考應用。
指南發布至今，皮膚性病學分會一直致力於通過大大小小的會議，在全國各地進行宣講，使更多基層醫生了解蕁麻疹的發病原因和發病機制，學習蕁麻疹的規範治療，目前已取得一定進展。
問
指南對規範慢性蕁麻疹治療十分重要，但治療方法的多樣化及指南的局限性是臨床醫生處置過程中經常遇到的問題。對於這一問題，您是如何理解的？
徐金華教授
指南中的治療方法，主要依照現有臨床療效證據等級來制定。根據患者病情和對治療的反應，在慢性蕁麻疹的治療方案上，指南提供了一線、二線和三線三種選擇供臨床醫生參考。
一線治療首選第二代非鎮靜抗組胺藥，治療有效後逐步減少劑量，以達到有效控制風團發作為標準，以最小的劑量維持治療。慢性蕁麻疹療程一般不少於1個月，必要時可延長至3～6個月或更長時間。第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切，但中樞鎮靜、抗膽鹼能作用等不良反應限制其臨床應用，因此不作為一線選擇。
二線治療第二代抗組胺藥常規劑量使用1～2周仍不能有效控制症狀時，考慮到不同個體或蕁麻疹類型對治療反應的差異，可更換抗組胺藥品種，或聯合其他第二代抗組胺藥以提高抗炎作用，或聯合第一代抗組胺藥，睡前服用以延長患者睡眠時間，或在獲得患者知情同意情況下，將原抗組胺藥增加2～4倍劑量。
三線治療上述治療無效的患者，可考慮選擇以下治療。（1）雷公藤多甙片，每日1.0～1.5 mg/kg，分3次口服，使用時需注意對造血系統的抑制、肝臟的損傷及生殖毒性等不良反應。（2）環孢素，每日3～5 mg/kg，分2～3次口服，因其不良反應發生率高，只用於嚴重的、對任何劑量抗組胺藥均無效的患者。（3）生物製劑，如奧馬珠單抗（omalizumab，抗IgE單抗），對多數難治性慢性蕁麻疹有較好療效，推薦按150～300m g劑量皮下注射，每4周注射1次，但需注意其罕見的過敏反應。（4）糖皮質激素，適用於上述治療效果不佳的患者，一般建議予潑尼松0.3～0.5mg·kg-1·d-1（或相當劑量的其他糖皮質激素）口服，好轉後逐漸減量，通常療程不超過2周，不主張常規使用。國外有研究顯示，部分難治性慢性蕁麻疹採用補骨脂素長波紫外線（PUVA）或中波紫外線治療均有一定作用，並以PUVA療效更佳。
以上三種治療方案提供的藥物選擇，一般在臨床上都能滿足患者需求。除此之外，在臨床上不具備療效證據的藥物，指南不建議使用。
問
目前，對於慢性蕁麻疹，國內外指南中的抗組胺策略有什麼異同？對於治療效果不佳的患者，怎麼調整治療策略？
徐金華教授
在藥物初始使用效果不好的情況下，國外相對比較推崇增加劑量的治療方式，但國內指南並未將此作為首選。國內最常選用聯合或者換用其他的抗組胺藥物進行治療。若仍沒有效果，再考慮增加劑量。增加劑量受限於藥物說明書，如果說明書上沒有該類適應證，醫生單方面增加劑量使用，則屬於超適應證使用，可能會引起醫療糾紛。也就是說，目前國內對於慢性蕁麻疹的抗組胺治療，仍要遵循指南和藥物說明書調整用藥方案。
問
患者教育是蕁麻疹治療中非常重要的環節，對此您是如何做的？
徐金華教授
目前對蕁麻疹患者教育最好的方式是在候診期間進行科普。這主要是因為國內門診資源緊張，門診醫生每天要收治大量患者，從而導致患者候診時間相對較長，醫生便可以利用這段時間進行蕁麻疹科普教育。未來門診資源緊張的問題若能得到緩解，患者就診採取預約制，門診醫生便有更多時間進行有針對性的患者教育。
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