經濟觀察報 記者 王涵「2019年下半年查出顱內腫瘤，開顱手術後通過線上理賠，最終協議下來賠付70%。」年僅27歲的朱亞告訴記者。
朱亞來自浙江，是一位購買短期重疾險的保險客戶，回顧理賠之路，從申請理賠被拒到保險公司理賠，她表示一波三折，幸虧自己堅持下來。
保險理賠這場沒有硝煙的口水戰似乎沒有匿跡，從盲信保險中介忽悠投保、到惡意退保黑產亂象、到保險理賠與否界定，「博弈」似乎一直發生在險企和投保人之間……
年中期間，近20家壽險公司發布的2020年上半年年度理財報告展示了保險理賠「那點事兒」。經濟觀察報記者統計發現，人壽、國壽、平安人壽、太保壽險、太平人壽、泰康人壽等公司公布的獲賠率數據基本超過97%，甚至不少公司獲賠率接近99%（小額），線上化便利程度讓平均理賠時效在1天左右。這就意味著100件理賠中，至少有97件能夠獲得賠付。
完美數字背後真的存在無法賠付的原因何在，保險公司在條例下「應賠盡賠」了嗎？那麼剩餘3%的投保人拒賠、公眾存在理賠難的認知來源於哪？
網際網路保險投顧蝸牛保險CEO尚萌萌在接受經濟觀察報記者採訪時表示，「出現理賠難的絕大多數是在投保時未作出嚴格健康告知，其次是銷售人員誇大功能和理賠範圍、因產品複雜性導致的條款理解偏差等原因。」
朱亞「開顱」保險維權路
維權路上，保險鏈條上的重要一關就是理賠門檻。
2020年上半年壽險公司理賠報告出爐，30家排名靠前的壽險保司中，中國人壽理賠最多，金額210億，理賠件數670萬，客戶獲賠率達到99.5%。平安人壽上半年賠付總額在151億元，賠付件數為169萬件。太平洋人壽總賠付金額為72.3億元，賠付件數為112萬件，理賠獲賠率為99.9%（小額），太平人壽、人壽分別為34億、30.49億元；泰康人壽總賠付金額26.3億元，總賠付件數33.2萬件。在重疾險理賠案例中，惡性腫瘤佔比最高在65%左右。
朱亞是一名在杭州的網際網路從業者，平時大多「混跡」網絡。在一次網際網路保險廣告營銷中，她購買了由微保推送的泰康短期重疾險「微醫保·重疾險」，年費不高，僅300元出頭，保額有50萬。彼時的朱亞覺得保費不貴，保重疾類目多，就以「可有可無」的心態為自己購買首份重疾保單。
但是在保單生效的多個月後，朱亞在理髮師提醒下發現自己顱骨側邊有一個不大的凸起，引起了她的警覺，後確診為顱骨良性腫瘤。在醫院進行開顱手術後記起了這份重疾險並提交相關理賠資料。
朱亞對記者說：「理賠之路挺坎坷的，首先保險公司以疾病編碼不符，稱是顱骨腫瘤，且不是腦內也非惡性腫瘤拒賠了。期間我向12378（銀行保險消費投資維權熱線）反映過兩次，第一次投訴是因為保險公司超時沒有反饋結果，第二次是在醫療險認定為重疾情況下再進行投訴，幸虧我並沒放棄對權益的維護。」
讓朱亞如此堅持維權的是，她看到重疾險條款規定「因外傷而實施的顱腦手術是免責，只有疾病導致的開顱手術，才是重疾險保障範圍。」
在朱亞多次奔走維權中，最終對方險企向權利人支付理賠額35萬元（70%保額），並在協議理賠款到帳2日內撤銷銀保監投訴的理賠協議書中落幕。
相比起來，朱亞是幸運的。
記者從中國銀保監會消費者權益保護局公布的數據發現，2019年涉及人身保險公司投訴中，理賠糾紛佔人身保險公司投訴總量的20.6%，疾病保險、醫療保險首當其衝。另據2019年約1.6萬份涉及保險理賠的裁判文書統計，通過訴訟解決糾紛的案件中，法院全部或部分支持的僅佔38%，撤回起訴佔21.7%，大部分用戶難以順利獲得賠償。
若將數據放大，據2019年43家保司年報顯示，平均賠付率達98.78%，在剩下的1.22%比率背後是58.38萬單拒賠的案例。其實更不為人知的事，98%順利理賠基本為小額賠付，大額賠付才是拒賠的高發地。
此外，一位曾在保險圈從業多年後離職的人士告訴記者：「在我從事保險期間，獲賠率看似客觀但指標實際參考意義不大。據我所知不符合理賠標準的案件，很多可能都沒進入正式理賠流程，也就不會拉低獲賠率。所以真實獲賠率也許難以估計。」
但記者了解到，從保險公司的賠付率（賠付支出/保費收入）等指標也能粗略可見整體壽險的賠付情況。據統計數據顯示，在2010年健康險保費收入只有677.47億元，但到2019年就增長至7066餘億元，近10倍的增幅是所有險種中保費增速「王者」。其健康險賠付率10年平均值為0.35，比總保費0.31高一點。
「雖然賠付率指標並不能完全真實反映理賠支出，主要是長期險的賠付支出可能花費前些年的保費收入，但以逐年對比也能看出近些年壽險的賠付在上升並有很大進步空間。」上述人士坦言。
保險理賠是與非的「蹺蹺板」
8月10日，銀保監會披露，2020年上半年保險業賠款與給付支出6308億元，同比增長1.2%。其中，產險業務賠款支出2983.83億元，增加65.78億元，增長2.25%；壽險業務給付金額2024.03億元，減少128.22億元，下降5.96%；健康險業務賠款與給付支出1155.06億元，增加135.51億元，增長13.29%；意外險業務賠款支出145.22億元，增加2.61億元，增長1.83%。
逐年上升的保險理賠支出是行業向好趨勢，但保險理賠問題成為保險保障售後一大困擾問題仍未完全改善。以尚萌萌執掌的蝸牛保險為例，用戶多達600萬，處理疑難投保案件超過100萬件，回答用戶保險諮詢超過2億條。
可見在中國當下，保險產品資料庫、用戶報告庫、保險知識市場極度火熱並緊缺。
在保險行業高速發展的當今，被忽略的健康告知為未來理賠積聚了眾多風險，尚萌萌認為：在「理賠最為關鍵的健康告知環節，如果沒有專業人士協助，用戶自身理解偏差、被誤導不用告知、部分平臺投保頁面可以迴避等問題，可能使得未來集中出現批量拒賠風險。」
以蝸牛為例，在行業解決方案上巧用金融科技創新力量，以業內首創推出破解理賠難的解決方案，並承諾省心買、放心賠。尚萌萌告訴記者，從8月1日起，用戶通過蝸牛保險諮詢購買，如實做好健康告知，出現拒賠情況，蝸牛除了協助申訴和法律援助外，再提供上限為50萬元補償，該額度將在後續逐漸放開。
「行業加速發展中非常需要一些創新方式保障用戶權益，提升用戶體驗。」南方科技大學金融系教授王赫向記者表示，這是一種創新性的金融實驗，破解了困擾行業的多年頑疾。
此外，在面對當下「惡意退保」的現實困境面前，保險公司和保戶之間的「博弈」似乎間歇性達到白熱化程度，暴利是退保黑產日益活躍的重要原因。據調查，退保代理抽取的服務費高達保費的30%至50%。記者單以「全額退保」為關鍵字在閒魚上搜索就能跳出上百條連結，直指惡意退保黑產，其中最高的諮詢量在50多人以上，並標明「針對全國範圍保單」。
一位華東地區的中小型保險公司經理告訴記者，黑產中介甚至明目張胆的在保險公司樓下蹲點攬客，發退保代理的小卡片，現場唆使我們的客戶退保，嚴重幹擾市場經營。
尚萌萌也表示，「部分保險公司在人員、業務流程、糾紛管理等過程肯定是不完美的；銷售誤導這一大頑疾難以消除，消費者的宣傳教育、對非法行為的認知都存在不足。」
在保險售後的天平上，一端是惡意退保沉渣泛起，對保險行業帶來負面衝擊。另一端也存在真實客戶存在理賠難的實質問題。太平洋壽險也曾表示，保險公司應該合力共同暢通消費者的維權渠道，充分借力行業糾紛調處機制，引導消費者通過正當途徑表達合理訴求，確保消費者有人可找，有理可講，讓黑產沒有可乘之機。
以朱亞維權為引，她坦言：「最終的70%理賠方案也是自己提的，當時就想趕緊把理賠程序走完」，朱亞坦言「保險意識非常重要，最重要的還是保障，我是幸運的，不管最終是能賠付到七成還是全部都值了。」
（受訪人朱亞為化名）