11月26日，天津市醫療保障局官網發布《市醫保局市人社局市稅務局關於進一步規範基本醫療保險參保繳費及待遇享受管理有關問題的通知》。通知對參加職工基本醫療保險的繳費模式、中斷繳費如何補繳等問題作了統一規範。
一、為什麼要出臺規範基本醫療保險參保繳費及待遇享受管理相關政策？
答：隨著醫保改革的深入，為進一步規範我市醫療保險參保繳費及待遇享受管理，維護參保人員權益，根據《社會保險法》、《天津市基本醫療保險條例》和《國家醫保局 財政部 國家稅務總局關於加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》（醫保發〔2020〕33號）等有關規定，結合我市實際，市醫保局聯合市人社局市稅務局出臺了《進一步規範基本醫療保險參保繳費及待遇享受管理有關問題的通知》（津醫保局發〔2020〕85號），統一規範基本醫保參保繳費及待遇享受管理。
二、參加職工基本醫療保險有幾種繳費模式？
答：參加職工基本醫療保險大致分為兩種繳費模式。一種是按照統帳結合模式（繳費比例12%，其中，單位繳費10%、職工個人繳費2%，）參保繳費，職工和退休人員建立職工基本醫療保險個人帳戶，新參保的用人單位及其職工應當按此模式參保繳費。另一種是按照大病統籌模式（繳費比例8%）參保繳費，職工和退休人員不建立個人帳戶，靈活就業人員及特困企業等按此模式參保繳費。
三、兩種繳費模式是否可以相互變更？
答：已經按照統帳結合模式參保繳費的用人單位，不可變更為按照大病統籌模式參保繳費；已按照大病統籌模式參保繳費的用人單位，為退休人員一次性繳納5年個人帳戶所需醫療保險費後，可向社保經辦機構申請變更為按照統帳結合模式參保繳費，並自變更之月起，職工和退休人員建立個人帳戶。
為退休人員一次性繳納5年個人帳戶所需醫療保險費計算公式為：（繳費當月70周歲以下退休人員人數×480元+70周歲以上退休人員人數×600元+建國前老工人人數×720元）×5年。
四、參保人員是否可以重複參保？
答：重複參保是指同一參保人重複參加同一基本醫療保險制度（制度內重複參保）或重複參加不同基本醫療保險制度（跨制度重複參保），具體表現為同一時間段內同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態正常的參保信息記錄。自2021年1月結算期開始，已參加基本醫療保險且當前繳費狀態正常的，原則上不允許重複參保，其中已繳納居民醫保費但未進入待遇享受期申請參加職工醫保的，還應同步辦理退費手續。
五、城職職工大額醫療救助費如何繳納？
答：自2021年起，城職職工大額醫療救助費實行按月繳費，參保人員自參加職工醫保之月開始，按月繳納城職職工大額醫療救助費。其中，在職人員每季度首月繳納21元/月，其餘月份繳納22元/月；退休人員繳納30元/月。代扣代繳方式按照原渠道執行。跨年度補繳的，不再繳納歷史年度城職職工大額救助費。
六、什麼情況視為中斷繳費？
答：用人單位及參保人員未按規定正常繳納當期職工醫保費視為中斷繳費，中斷繳費期間中止醫療保險待遇。
七、用人單位補繳中斷期間醫保費是否加收滯納金？
答：用人單位及其職工應當依法參加職工基本醫療保險，按時足額繳納職工基本醫療保險費和大額醫療救助費。用人單位因故中斷繳納職工醫保費的可以按規定補繳。用人單位及其職工補繳2011年6月份（含）以前的職工基本醫療保險費，按照規定加收利息。補繳2011年7月份（含）以後的職工基本醫療保險費，按日加收萬分之五的滯納金。
八、中斷繳費補繳後是否可以繼續享受醫保相關待遇？
答：用人單位職工和連續繳費滿六個月的靈活就業人員，中斷繳費三個月內恢復正常繳費並辦理補繳的，補繳月份發生的醫療費用按規定報銷。超過三個月的，補繳月份發生的醫療費用不予報銷。
九、用人單位中斷繳費補繳後是否可以繼續享受生育保險待遇？
答：用人單位中斷繳納職工生育保險費三個月內恢復正常繳費並辦理補繳的，補繳月份可按規定享受職工生育保險待遇；超過三個月的，補繳月份發生的生育費用不予報銷。
參保女職工生育或終止妊娠當月按規定正常享受職工生育保險待遇，且連續繳納生育保險費六個月以上（含補繳）的，具備生育津貼申領條件；連續繳費不足六個月的，可在滿六個月後申領生育津貼。領取生育津貼的當月應按規定正常享受職工生育保險待遇。
十、用人單位因故中斷繳納職工基本醫療保險費，退休人員醫保相關待遇是否受影響？
答：用人單位及其職工因故中斷繳納職工基本醫療保險費，或無職工繼續繳納職工基本醫療保險費的，退休人員發生的醫療費用醫保繼續按規定報銷。其中，已經按照統帳結合模式參保繳費的用人單位退休人員，繼續建立個人帳戶。
十一、首次參保的靈活就業人員多長時間可以享受醫保待遇？
答：靈活就業人員新參保的設立六個月待遇等待期，待遇等待期間發生的醫療費用醫保不予報銷。自連續繳費滿六個月後，發生的醫療費用醫保按規定報銷。
靈活就業人員在待遇等待期間中斷繳費三個月內恢復正常繳費並足額補繳的，等待期連續計算。超過三個月的，自恢復正常繳費當月起重新計算等待期，再次連續繳費滿六個月後，發生醫療費用醫保按規定報銷。
十二、靈活就業人員是否可以補繳中斷期間醫保費？
答：中斷繳費期間的醫療保險費，可以在繳納職工養老保險費基礎上補繳，補繳月份累計計算職工醫保實際繳費年限。靈活就業人員補繳職工醫保費，按規定加收利息，補繳當年度醫保費的，不加收利息。
十三、領取失業保險金人員，如何享受醫保待遇？
答：領取失業保險金人員，按照大病統籌模式足額繳納（補繳）職工基本醫療保險費、大額醫療救助費以及職工生育保險費，所需資金從失業保險基金中列支，個人無需繳費，不建立個人帳戶。自計發失業保險金當月起，發生的醫療費用醫保按規定報銷。生育保險待遇按照本市有關規定執行。
十四、參保人員達到法定退休年齡時，是否可以享受醫保待遇？
答：參保人員達到法定退休年齡時，累計繳納職工醫保費年限男不少於25年、女不少於20年，且實際繳費年限不少於5年的，退休後不再繳納職工醫保費，但應繳納大額醫療救助費，並可繼續享受職工醫保等有關待遇。
不足上述年限的，在辦理退休手續後，一次性補足所差年限的醫療保險費，並自補足當月起享受職工基本醫療保險等有關待遇。其中，用人單位退休人員按照補繳時用人單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數辦理；靈活就業人員按照補繳時大病統籌模式繳費比例和靈活就業人員當年繳費基數辦理。
通知原文↓↓
市醫保局市人社局市稅務局
關於進一步規範基本醫療保險參保繳費
及待遇享受管理有關問題的通知
各區醫療保障局，區人力資源和社會保障局，區稅務局，各委辦局（集團總公司）人力資源部門，有關單位：
為進一步規範我市醫療保險參保繳費及待遇享受管理，維護參保人員權益，根據《社會保險法》、《天津市基本醫療保險條例》和《國家醫保局 財政部 國家稅務總局關於加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》（醫保發〔2020〕33號）等有關規定，現就有關問題通知如下：
一、用人單位參保繳費及待遇
用人單位及其職工應當依法參加職工基本醫療保險（以下簡稱「職工醫保」），按時足額繳納職工醫保費和大額醫療救助費，並自參保繳費當月起，發生的醫療費用醫保按規定報銷。
（一）新參保的用人單位及其職工應當按照統帳結合模式（繳費比例12%，其中，單位繳費10%、職工個人繳費2%，下同）參保繳費，職工和退休人員建立職工基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。
（二） 用人單位及其職工已經按照大病統籌模式（繳費比例8%，下同）參保繳費的，職工和退休人員不建立個人帳戶。
（三）已經按照統帳結合模式參保繳費的用人單位，不可變更為按照大病統籌模式參保繳費；已按照大病統籌模式參保繳費的用人單位，為退休人員一次性繳納5年個人帳戶所需醫療保險費後，可向社保經辦機構申請變更為按照統帳結合模式參保繳費，並自變更之月起，職工和退休人員建立個人帳戶。
為退休人員一次性繳納5年個人帳戶所需醫療保險費計算公式為：（繳費當月70周歲以下退休人員人數×480元+70周歲以上退休人員人數×600元+建國前老工人人數×720元）×5年。
二、個人參保繳費及待遇
無僱工個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員及其他靈活就業人員（以下統稱「靈活就業人員」），按規定參加職工基本養老保險後，可以按照大病統籌模式參保繳費，按時足額繳納職工醫保費和大額醫療救助費，不建立個人帳戶。其中：
（一）新參保的設立六個月待遇等待期，待遇等待期間發生的醫療費用醫保不予報銷。自連續繳費滿六個月後，發生的醫療費用醫保按規定報銷。
（二）與用人單位終止、解除勞動合同或領取失業保險金期滿後三個月內參保繳費的，自參保繳費當月起，發生的醫療費用醫保按規定報銷。
三、中斷繳費及補繳費
（一）未按規定正常繳納當期職工醫保費視為中斷繳費，中斷繳費期間中止醫療保險待遇。中斷繳費期間的醫療保險費，可以在繳納職工基本養老保險費基礎上補繳，補繳月份累計計算職工醫保實際繳費年限。
1.首次參加職工基本醫療保險的職工和靈活就業人員，補繳首次參保之前月份發生的醫療費用醫保不予報銷。
2．用人單位職工和連續繳費滿六個月的靈活就業人員，中斷繳費三個月內恢復正常繳費並辦理補繳的，補繳月份發生的醫療費用按規定報銷。超過三個月的，補繳月份發生的醫療費用醫保不予報銷。
3.靈活就業人員在待遇等待期間中斷繳費三個月內恢復正常繳費並足額補繳的，等待期連續計算。超過三個月的，自恢復正常繳費當月起重新計算等待期，再次連續繳費滿六個月後，發生的醫療費用醫保按規定報銷。
4.參保人員辦理職工基本醫療保險關係轉移接續前後，職工醫保中斷三個月內恢復正常繳費並辦理補繳的，補繳月份發生的醫療費用醫保按規定報銷。
（二）用人單位及其職工補繳職工醫保費應不早於2001年11月份，靈活就業人員應不早於2003年7月份。補繳時應當對應所屬年月規定的職工醫保繳費基數標準，並按照以下規定執行：
1．按照統帳結合模式參保繳費的用人單位及其職工，補繳2014年12月份（含）以前的職工醫保費，按用人單位10%、職工個人2%的繳費比例辦理，其中，按照（參照）公務員法管理的用人單位及其職工，按照用人單位9%、職工個人2%的繳費比例辦理。補繳2015年1月份（含）至2017年12月份（含）的職工醫保費，統一按照用人單位11%、職工個人2%的繳費比例辦理。補繳2018年1月份（含）以後的職工醫保費，統一按照用人單位10%、職工個人2%的繳費比例辦理。個人帳戶按照補繳所屬年月個人繳費基數和應計入標準補計。
2．按照大病統籌模式參保繳費的用人單位及其職工或靈活就業人員，補繳2014年12月份（含）以前的職工醫保，按照7.3%的繳費比例辦理；補繳2015年1月份（含）以後的職工醫保，按照8%的繳費比例辦理。
3．用人單位及其職工補繳2011年6月份（含）以前的職工醫保費，按照規定加收利息。其中，應計入個人帳戶部分的利息，計入個人帳戶；補繳2011年7月份（含）以後的職工醫保費，按日加收萬分之五的滯納金。
靈活就業人員補繳職工醫保費，按規定加收利息。
4.用人單位職工及靈活就業人員補繳2011年6月份（含）以前的職工醫保費，補繳利息計算開始時間按照2005年3月份執行。
5.享受公務員醫療補助或一至六級殘疾軍人醫療補助的參保人員，補繳時應同時補繳相應醫療補助金，不加收利息或滯納金。補繳公務員醫療補助金和殘疾軍人醫療補助金的起始時間分別不早於2009年1月份和2008年3月份。
6．跨統籌轉入職工基本養老保險關係的參保人員，其在外省市繳納職工基本養老保險費期間的職工醫保費不予補繳。
四、退休人員待遇及補繳費
（一）參保人員達到法定退休年齡時，累計繳納職工醫保費年限男不少於25年、女不少於20年，且實際繳費年限不少於5年的，退休後不再繳納職工醫保費，但應繳納大額醫療救助費，並可繼續享受職工醫保等有關待遇。不足上述年限的，在辦理退休手續後，可按照以下規定一次性補足所差年限的醫療保險費，並自補足當月起享受職工醫保等有關待遇：
1.用人單位退休人員按照補繳時用人單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數辦理。其中，按統帳結合模式補繳的，用人單位繳費應計入其個人帳戶部分，按照上年度本市職工月平均工資的1.2%補計。
2.靈活就業人員按照補繳時大病統籌模式繳費比例和靈活就業人員當年繳費基數辦理。
（二）2015年12月份以前已經辦理退休手續並享受職工醫保待遇的退休人員，繼續按規定享受相應的醫保待遇，醫療保險繳費年限不足的不再補繳，但應逐年繳納大額醫療救助費。
（三）用人單位及其職工因故中斷繳納職工醫保費，或無職工繼續繳納職工醫保費的，退休人員發生的醫療費用醫保繼續按規定報銷。其中，已經按照統帳結合模式參保繳費的用人單位退休人員，繼續建立個人帳戶。
五、其他
（一）參保人員因各種原因終止職工社會保險關係，其個人帳戶餘額可一次性與個人結清。
（二）與用人單位終止、解除勞動合同或領取失業保險金期滿後三個月內參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱「居民醫保」）的人員，自參保繳費次日起，發生的醫療費用醫保按規定報銷。
（三）參保人員連續參加基本醫療保險2年及以上（不含補繳）且中斷繳費3個月內重新參加當年度居民醫保的，自參保繳費次日起享受待遇，重新參加職工醫保的，自參保繳費之月起享受待遇。
（四）領取失業保險金人員，按照大病統籌模式足額繳納（補繳）職工基本醫療保險費、大額醫療救助費以及職工生育保險費，所需資金從失業保險基金中列支，個人無需繳費，不建立個人帳戶。自計發失業保險金當月起，發生的醫療費用醫保按規定報銷。職工生育保險待遇按照本市有關規定執行。
（五）用人單位中斷繳納職工生育保險費三個月內恢復正常繳費並辦理補繳的，補繳月份可按規定享受職工生育保險待遇；超過三個月的，補繳月份發生的生育費用不予報銷。
（六）參保女職工生育或終止妊娠當月按規定正常享受職工生育保險待遇，且當前連續繳納生育保險費六個月以上（含補繳）的，具備生育津貼申領條件；連續繳費不足六個月的，可在滿六個月後申領生育津貼。領取生育津貼的當月應按規定正常享受職工生育保險待遇。
（七）自2021年起，已參加基本醫療保險且當前繳費狀態正常的，原則上不允許重複參保，其中，已繳納居民醫保費但未進入待遇享受期申請參加職工醫保的，還應同步辦理退費手續。
（八）自2021年起，城鎮職工大額醫療救助費實行按月繳費，參保人員自參加職工醫保之月開始，按月繳納城鎮職工大額醫療救助費，代扣代繳方式按照原渠道執行。跨年度補繳的，不再繳納歷史年度城鎮職工大額救助費。
本通知自2020年12月1日起施行，至2025年11月30日廢止。《市人力社保局關於職工基本醫療保險參保繳費及待遇有關問題的通知》（津人社局發〔2015〕65號）、《市人力社保局關於職工基本醫療保險參保繳費及待遇有關問題的批覆》（津人社局函〔2015〕387號）廢止。
市醫保局市人社局 市稅務局
2020年11月23日
來源：天津醫保、天津廣播
新媒體編輯 姜曉鳳
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