骨科前沿 驚險,骨水泥栓子掉進心臟裡去了!

2021-02-22 華夏影像診斷中心


本文為作者原創翻譯，未經授權禁止轉載。

原文標題：Intracardiac bone cement embolism as a complication of vertebroplasty: management strategy

原文作者：Hatzantonis C

原文出處：Injury;2016

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本文報導了一例椎體成形術骨水泥滲漏導致心房栓塞的患者，並對骨水泥心臟栓塞的治療策略作出論述。

椎體成形術若出現骨水泥滲漏，骨水泥栓子可通過腔靜脈系統或硬膜外靜脈系統遷移到重要器官，並引起嚴重併發症。據統計，骨水泥外滲至靜脈系統的發生率約為24%，其中約有1%~10%發生靜脈栓塞併發症。當骨水泥栓子進一步遷移至心臟或肺動脈，患者可能無任何臨床表現，亦可能出現暈厥，甚至危及生命。英國諾丁漢大學的Catherine Hatzantonis等人近日報導了一例右心房骨水泥栓塞的患者，並通過文獻回顧分析了心臟骨水泥栓塞的處理策略。該報導於今年8月份發表在《European spine journal》雜誌上。

患者女，57歲，因診斷為胸腰椎壓縮性骨折伴後凸畸形、骨質疏鬆症(腰椎Z值=-1.6)入院，既往曾行T11-L2椎體成形術(圖1左)。患者入院後分期行後路T8-L5椎體成形(骨水泥注入)、T9-10及L3-4後路內固定、前路L1椎體切除人工椎體植入術(圖1右)。術後4周，患者出現左側胸痛，並進行性心動過速、呼吸急促，胸片提示左側胸腔積液。進一步行CT肺血管造影(CT pulmonary angiogram ,CTPA)，發現右心房內有一充盈缺損，外形與PMMA骨水泥栓子相一致(圖2)。心臟彩超提示心房及心室無擴張，心肌收縮功能正常，伴輕微的二尖瓣、三尖瓣及肺動脈返流。同時，彩超發現右心房一強回聲影，根據外形可辨認為PMMA骨水泥栓子。因而此患者被診斷為左心房骨水泥栓塞。


圖1：示患者術前(左)及術後(右)的全脊柱側位X光片。


圖2：示CT肺血管造影結果，見右心房內PMMA骨水泥栓子(箭頭)。

完善相關檢查後，行左側胸膜腔穿刺引流出600ml胸腔積液，患者症狀較前明顯緩解。根據心內科專家意見，患者使用95mg qd低分子肝素治療，降低骨水泥異物引起血栓形成的風險。3月後患者停止抗凝治療。3月後患者複查心臟彩超提示房室功能正常，右心房PMMA骨水泥栓子大小同前無改變。該患者亦從脊柱手術中恢復，可下地自由行走。

複習文獻，可發現骨水泥滲漏進入靜脈系統比例高達18%~24%。注射時骨水泥聚合反應不充分、穿刺進入椎體靜脈、骨水泥粘度較低、注入骨水泥量過多等因素均可促使該併發症發生。骨水泥栓子可進一步隨著血流進入右心房、心室，然後進入肺動脈，嚴重者引起肺動脈栓塞。患者臨床表現各異，可無任何症狀，也可以出現心包積液甚至心包填塞，而最常見報導為胸痛、呼吸困難。

骨水泥栓子的部位可影響患者的心功能。比如，在右心室的栓子可引起中到重度的心包積液、心包積血或心包膜炎。在右心房和心室均發現骨水泥栓子的患者，其心臟收縮功能及舒張功能均明顯下降，並出現中到重度的三尖瓣返流。而單純右心房的栓子通常不引起心包積液，也不影響心臟的收縮及舒張功能。

大部分病例報導的治療方案是開放或微創手術取出骨水泥栓子，僅有少部分報導為保守治療。治療方案的制定依據包括患者臨床症狀、栓子位置、以及從注射骨水泥至出現臨床症狀的時間長短等。對於無臨床症狀患者可採取保守治療，由於心臟內的骨水泥栓子表面形狀不規則及孔隙較多，容易進一步繼發血栓形成，故需抗凝治療並密切隨訪觀察。對於症狀明顯的患者，若骨水泥栓子位於右心房，常採用經皮血栓取除;若栓子位於右心室，則需開放手術取栓(圖3)。無論保守治療還是手術治療，幾乎所有患者在積極治療後均可得到理想的恢復，僅有一例文獻報導開放手術取栓術後出現ARDS並導致死亡。

圖3：心臟骨水泥栓塞的處理策略流程圖

骨水泥滲漏是椎體成形術的常見併發症，骨水泥栓子可經靜脈系統進入心臟及肺動脈，其後果不容忽視。根據患者症狀、栓子部位、發病時間等因素，及時採取相應的治療方案，可避免嚴重併發症的發生，預後良好。

譯者：梁國彥　住院醫師　廣東省人民醫院

校審：任守松　主任醫師　山東省即墨市人民醫院

視頻 | 椎體成形術及椎體後凸成形術應用進展

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